(趣旨)

第1条　この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条(文書の提出等)、第42条(特例居宅介護サービス費の支給)、第42条の3(特例地域密着型介護サービス費の支給)、第45条(居宅介護住宅改修費の支給)、第47条(特例居宅介護サービス計画費の支給)、第49条(特例施設介護サービス費の支給)、第54条(特例介護予防サービス費の支給)、第54条の3(特例地域密着型介護予防サービス費の支給)、第57条(介護予防住宅改修費の支給)、第59条(特例介護予防サービス計画費の支給)、第76条(報告等)、第78条の7(報告等)、第83条(報告等)、第90条(報告等)、第100条(報告等)、第114条の2(報告等)、第115条の7(報告等)、第115条の17(報告等)、第115条の27(報告等)及び第115条の33(報告等)の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)に対して、介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の質の確保、利用者保護及び保険給付の適正化のために市が行う指導及び監査について必要な事項を定めるものとする。

(指導及び監査の対象)

第2条　この要綱に基づく指導の対象者は、次に掲げるサービス事業者等とする。

(指導方針)

第3条　市長は、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)に関する事項について周知徹底を図るとともに、法令、通達及び市が別に定める指導に係る基準(以下「指導基準」という。)に照らし改善の必要があると認められる事項については、適切な助言及び指導を行うことを指導方針としてサービス事業者等を指導する。

(指導方法)

第4条　指導は、次に掲げる方法によるものとする。

(指導対象の選定)

第5条　指導は、すべてのサービス事業者等を対象とし、その選定基準は、別表第1のとおりとする。この場合において、市長は、指導の対象となるサービス事業者等を選定するに当たっては、利用者、保険者、東京都からの情報、国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)の介護給付費適正化システムによる情報等を活用するものとする。

(実施方針)

第6条　市長は、指導を効率的かつ効果的に実施するため、指導の重点事項、指導目標等を定める指導実施方針(以下「実施方針」という。)を、毎年度、別に定めるものとする。

(指導の具体的方法)

第7条　集団指導は、次に掲げる手順により行う。

(調査書類の提出)

第8条　市長は、実地指導を実施するに当たっては、サービス事業者等にあらかじめ指導に必要となる書類の提出を求めることができる。

(指導後の措置)

第9条　市長は、実地指導の結果、軽微な指摘事項があってもおおむね適正な事業運営が確保されていると認める場合は、助言指導のほか、文書による改善事項の通知等による指導を実施する。

(勧告及び公表)

第10条　市長は、実地指導の結果、国分寺市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例(平成24年条例第55号)、国分寺市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例(平成30年条例第13号)、国分寺市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例(平成24年条例第53号)又は国分寺市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例(平成26年条例第32号)に違反することが確認された地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者、地域密着型介護予防サービス事業者又は介護予防支援事業者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)に対して、改善の可能性、時期等を勘案して法第78条の9(勧告、命令等)、第83条の2(勧告、命令等)、第115条の18(勧告、命令等)、第115条の28(勧告、命令等)及び第115条の34(勧告、命令等)に規定する勧告を実施する。勧告した事項について定められた期間内に従わなかった地域密着型サービス事業者等については、その旨を公表するとともに、その勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができる。

(東京都への通知)

第11条　市長は、実地指導の結果、次の各号のいずれかに該当するときは、その旨を東京都に通知するものとする。

(指導拒否への対応)

第12条　市長は、正当な理由がなくサービス事業者等が実地指導を拒否したときは、監査を行う。

(監査方針)

第13条　市長は、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について、不正又は著しい不正が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を監査方針として、サービス事業者等に対して監査を実施する。

(監査の選定)

第14条　市長は、サービス事業者等が別表第2に掲げる事項のいずれかに該当するときに監査を実施する。

(監査の具体的方法)

第15条　監査は、次に掲げる手順により行う。

(監査後の措置)

第16条　市長は、前条に基づく監査を受けた者のうち、地域密着型サービス事業者等が、法第78条の9、第78条の10(指定の取消し等)、第83条の2、第84条(指定の取消し等)、第115条の18、第115条の19(指定の取消し等)、第115条の28、第115条の29(指定の取消し等)及び第115条の34の規定に該当するときは、法に基づく勧告、措置命令、指定の全部若しくは一部の効力停止又は指定の取消し(以下「指定取消等処分」といい、勧告及び措置命令とあわせて「指定の取消し等」という。)を行うものとする。この場合において、指定基準に従った適正な運営を行っておらず、直ちに指定取消し等処分ができる事由は、別表第3のとおりとする。

(経済上の措置)

第17条　市長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、当該事実に係る返還金が生じた場合には、法第22条(不正利得の徴収等)第3項に基づき不正利得の徴収等を行う。また、連合会に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置する。

(公表等)

第18条　市長は、監査の結果、指定取消し等処分を行ったときは、法の規定に基づき速やかにその旨を公示する。

(東京都への通知)

第19条　市長は、監査の結果、第11条各号のいずれかに該当するときは、その旨を東京都に通知するものとする。

(厚生労働省及び東京都並びに関係機関等との連携)

第20条　市長は、指導の効果を高めるために、東京都及び他の保険者並びに連合会との連携を図るものとする。

(情報の提供等)

第21条　市長は、指導結果の通知、勧告及び命令を行った場合は、その内容についてサービス事業者等の事業活動区域に該当する他の保険者への情報提供を行うとともに、可能な限り、利用者保護の観点から開示を行うものとする。

(委任)

第22条　この要綱に定めるもののほか必要な事項は、別に定める。