○国分寺市介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱

平成18年11月22日

要綱第12号

第1章 総則

(趣旨)

第1条 この要綱は,介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条(文書の提出等),第42条(特例居宅介護サービス費の支給),第42条の3(特例地域密着型介護サービス費の支給),第45条(居宅介護住宅改修費の支給),第47条(特例居宅介護サービス計画費の支給),第49条(特例施設介護サービス費の支給),第54条(特例介護予防サービス費の支給),第54条の3(特例地域密着型介護予防サービス費の支給),第57条(介護予防住宅改修費の支給),第59条(特例介護予防サービス計画費の支給),第76条(報告等),第78条の7(報告等),第83条(報告等),第90条(報告等),第100条(報告等),第114条の2(報告等),第115条の7(報告等),第115条の17(報告等),第115条の27(報告等)及び第115条の33(報告等)の規定に基づき,介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)に対して,介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の質の確保,利用者保護及び保険給付の適正化のために市が行う指導及び監査について必要な事項を定めるものとする。

(指導及び監査の対象)

第2条 この要綱に基づく指導の対象者は,次に掲げるサービス事業者等とする。

(1) 指定居宅サービス事業者

(2) 指定地域密着型サービス事業者

(3) 指定地域密着型介護予防サービス事業者

(4) 指定居宅介護支援事業者

(5) 指定介護老人福祉施設,介護老人保健施設,介護医療院

(6) 指定介護予防サービス事業者

(7) 居宅介護及び介護予防のための住宅改修を行う事業者等

(8) 指定介護予防支援事業者

(9) 第1号から第7号までの特例によるサービスを行う事業者等

第2章 指導

(指導方針)

第3条 市長は,介護給付等対象サービスの取扱い及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)に関する事項について周知徹底を図るとともに,法令,通達及び市が別に定める指導に係る基準(以下「指導基準」という。)に照らし改善の必要があると認められる事項については,適切な助言及び指導を行うことを指導方針としてサービス事業者等を指導する。

(指導方法)

第4条 指導は,次に掲げる方法によるものとする。

(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等を必要な指導の内容に応じ,一定の場所に集めて講習等の方式による指導

(2) 実地指導 指導の対象となるサービス事業者等の実地において実施する次に掲げる指導

 一般指導 市が単独で行う指導

 合同指導 市が厚生労働省,東京都等と合同で行う指導

(指導対象の選定)

第5条 指導は,すべてのサービス事業者等を対象とし,その選定基準は,別表第1のとおりとする。この場合において,市長は,指導の対象となるサービス事業者等を選定するに当たっては,利用者,保険者,東京都からの情報,国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)の介護給付費適正化システムによる情報等を活用するものとする。

2 市長は,東京都及び他の市区町村が一般指導等を行った結果,特に問題が認められなかったサービス事業者等に対し,当該年度における実地指導を省略することができる。

(実施方針)

第6条 市長は,指導を効率的かつ効果的に実施するため,指導の重点事項,指導目標等を定める指導実施方針(以下「実施方針」という。)を,毎年度,別に定めるものとする。

2 実施方針に基づき,当該年度の指導班の編成及び実地指導の規模等を含む実施計画を別に作成するものとする。

(指導の具体的方法)

第7条 集団指導は,次に掲げる手順により行う。

(1) 指導通知 市長は,指導対象となるサービス事業者等を決定したときは,あらかじめ集団指導の実施日,場所,出席者,指導内容等を当該サービス事業者等に通知するものとする。

(2) 指導方法 市長は,介護給付等対象サービスの取扱い,介護報酬の請求の内容,制度改正内容,過去の指導事例等について講習等の方式により指導する。

2 実地指導は,次に掲げる手順により行う。

(1) 指導通知 市長は,指導対象となるサービス事業者等を決定したときは,あらかじめ実地指導の規定,目的,実施日,指導担当者,出席者,準備すべき書類等を書面により,当該サービス事業者等に通知するものとする。ただし,緊急に実地指導をする必要があると判断したときは,指導の開始時に通知を行うことができる。

(2) 指導方法 市長は,事業種別ごとの指導基準等に基づき,関係書類等を閲覧し,関係者からの面談方式により指導する。

(3) 指導結果の通知 市長は,指導の結果,改善が必要と認める事項については,書面により通知する。

(4) 改善報告書の提出 市長は,改善の指摘を受けたサービス事業者等に対し,指導結果の通知を受けた後30日以内に,改善状況の報告を求めるものとする。

(5) 指導体制 市長は,2人以上の指導班を編制して指導を実施する。

(調査書類の提出)

第8条 市長は,実地指導を実施するに当たっては,サービス事業者等にあらかじめ指導に必要となる書類の提出を求めることができる。

(指導後の措置)

第9条 市長は,実地指導の結果,軽微な指摘事項があってもおおむね適正な事業運営が確保されていると認める場合は,助言指導のほか,文書による改善事項の通知等による指導を実施する。

2 市長は,前項の指導にもかかわらず指摘した事項について改善が不十分であるサービス事業者等に対して,必要に応じ,再度,実地指導を行うことができる。

3 市長は,実地指導の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求等に関し,不当な事実を確認したときは,当該介護サービス事業者等に対し自主返還等を行うよう指導する。

4 市長は,実地指導の結果,第14条に定める監査の選定基準に該当すると判断した場合は,速やかに監査を行う。

(勧告及び公表)

第10条 市長は,実地指導の結果,国分寺市指定地域密着型サービスの事業の人員,設備及び運営に関する基準を定める条例(平成24年条例第55号),国分寺市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営の基準に関する条例(平成30年条例第13号)国分寺市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員,設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例(平成24年条例第53号)又は国分寺市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例(平成26年条例第32号)に違反することが確認された地域密着型サービス事業者,居宅介護支援事業者,地域密着型介護予防サービス事業者又は介護予防支援事業者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)に対して,改善の可能性,時期等を勘案して法第78条の9(勧告,命令等),第83条の2(勧告,命令等),第115条の18(勧告,命令等),第115条の28(勧告,命令等)及び第115条の34(勧告,命令等)に規定する勧告を実施する。勧告した事項について定められた期間内に従わなかった地域密着型サービス事業者等については,その旨を公表するとともに,その勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができる。

2 市長は,前項の規定により命令した事項について市長が定めた期間内に改善内容に従わなかった地域密着型サービス事業者等については,法第78条の9,第83条の2,第115条の18,第115条の28及び第115条の34の規定に基づきその旨を公表するものとする。

(東京都への通知)

第11条 市長は,実地指導の結果,次の各号のいずれかに該当するときは,その旨を東京都に通知するものとする。

(1) 法第74条第1項,第81条第1項,第88条第1項,第97条第2項,第111条第2項及び第115条の4第1項に定める員数を満たしていない場合

(2) 法第74条第2項,第81条第2項,第88条第2項,第97条第3項,第111条第3項及び第115条の4第2項に規定する基準に従った適正な運営をしていない場合

(3) 法第77条(指定の取消し等)第1項,第84条(指定の取消し等)第1項,第92条(指定の取消し等)第1項,第104条(許可の取消し等)第1項,第114条の6(許可の取消し等)第1項及び第115条の9(指定の取消し等)第1項の各号のいずれかに該当する場合

(4) 法第100条第3項に該当する場合

(指導拒否への対応)

第12条 市長は,正当な理由がなくサービス事業者等が実地指導を拒否したときは,監査を行う。

第3章 監査

(監査方針)

第13条 市長は,介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について,不正又は著しい不正が疑われる場合等において,事実関係を的確に把握し,公正かつ適切な措置を監査方針として,サービス事業者等に対して監査を実施する。

(監査の選定)

第14条 市長は,サービス事業者等が別表第2に掲げる事項のいずれかに該当するときに監査を実施する。

(監査の具体的方法)

第15条 監査は,次に掲げる手順により行う。

(1) 事前調査 監査担当者は,原則として,監査を実施する前に,介護給付費請求書等による書面調査を行うとともに,必要があると認めるときは,介護給付等を受けた要介護者又は要支援者(以下「要介護者等」という。)に対する実地調査を行う。

(2) 実施通知 市長は,監査対象となるサービス事業者等を決定したときは,あらかじめ監査の根拠となる規定,実施日,場所,監査担当者,出席者,準備すべき書類等を書面により,当該サービス事業者等に通知する。

(3) 出席者 監査に当たっては,監査対象となるサービス事業者等の開設者又はこれに代わる者及び管理者の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等サービスの担当者,介護報酬請求の担当者又はそれらの関係者の出席を求めることができる。

(4) 監査調書の作成 監査担当者は,監査後,監査調書を作成する。

2 市長は,監査の実施に当たっては,原則として,実地指導の指導班を中心にして班を編制する。ただし,問題の性質等の状況に応じて,特別班を編成して実施することができる。この場合,課長級の職にあるものを長とすることができる。

(監査後の措置)

第16条 市長は,前条に基づく監査を受けた者のうち,地域密着型サービス事業者等が,法第78条の9,第78条の10(指定の取消し等),第83条の2,第84条(指定の取消し等),第115条の18,第115条の19(指定の取消し等),第115条の28,第115条の29(指定の取消し等)及び第115条の34の規定に該当するときは,法に基づく勧告,措置命令,指定の全部若しくは一部の効力停止又は指定の取消し(以下「指定取消等処分」といい,勧告及び措置命令とあわせて「指定の取消し等」という。)を行うものとする。この場合において,指定基準に従った適正な運営を行っておらず,直ちに指定取消し等処分ができる事由は,別表第3のとおりとする。

2 市長は,監査の結果,前項の規定により地域密着型サービス事業者等が指定取消し等処分に該当すると認める場合は,監査後,取消処分等の予定者に対して,行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。

3 市長は,指定の取消し等を行うにいたらないと認める場合には,第9条に規定する指導後の措置に準じて指導する。

(経済上の措置)

第17条 市長は,監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し,不正又は不当の事実が認められ,当該事実に係る返還金が生じた場合には,法第22条(不正利得の徴収等)第3項に基づき不正利得の徴収等を行う。また,連合会に連絡し,当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置する。

2 市長は,返還の対象となった介護報酬に係る要介護被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には,監査対象となったサービス事業者等に対して,当該自己負担額を要介護被保険者等に返還するよう指導する。

(公表等)

第18条 市長は,監査の結果,指定取消し等処分を行ったときは,法の規定に基づき速やかにその旨を公示する。

2 市長は,監査の結果,法第78条の11(公示)第4号,第85条(公示)第3号及び第115条の20(公示)第3号に該当する場合は,その旨を東京都知事に対し届け出るものとする。

(東京都への通知)

第19条 市長は,監査の結果,第11条各号のいずれかに該当するときは,その旨を東京都に通知するものとする。

第4章 雑則

(厚生労働省及び東京都並びに関係機関等との連携)

第20条 市長は,指導の効果を高めるために,東京都及び他の保険者並びに連合会との連携を図るものとする。

2 市長は,指導等の実施状況等については,必要に応じて厚生労働省及び東京都に報告する。

(情報の提供等)

第21条 市長は,指導結果の通知,勧告及び命令を行った場合は,その内容についてサービス事業者等の事業活動区域に該当する他の保険者への情報提供を行うとともに,可能な限り,利用者保護の観点から開示を行うものとする。

(委任)

第22条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は,別に定める。

附 則

この要綱は,決裁の日から施行する。

附 則

この要綱は,平成21年5月1日から施行する。

附 則

この要綱は,平成27年4月1日から施行する。

附 則

この要綱は,決裁の日から施行する。

別表第1(第5条関係)

指導対象の指導形態別選定基準

指導の形態

選定基準

集団指導

(1) 介護給付等対象サービスを開始した介護サービス事業者等で,おおむね事業開始1年以内のもの

(2) 実地指導の対象外とされた介護サービス事業者等で,指導内容に該当するもの

(3) その他集団指導を行うことが適当と認められる介護サービス事業者等

実地指導

一般指導

(1) 利用者からの情報提供,東京都からの情報提供,連合会からの情報提供等により,一般指導が必要と認められる介護サービス事業者等

(2) その他特に一般指導を行うことが必要と認められる介護サービス事業者等

合同指導

(1) 複数の都道府県で指定を受けている介護サービス事業者等

(2) その他東京都又は市が特に合同指導を行うことが必要と認める介護サービス事業者等

別表第2(第14条関係)

監査の選定基準

1 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

2 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

3 法第74条,第78条の4,第81条,第88条,第97条,第111条,第115条の4,第115条の14又は第115条の24に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。

4 度重なる一般指導,合同指導及び特別合同指導を行っても,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき。

5 正当な理由がなく一般指導,合同指導を拒否したとき。

別表第3(第16条関係)

直ちに指定取消し等処分ができる事由

1 次に掲げるもののほか事業者が自己の利益を図るために指定基準に違反したとき。

ア 地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービスの提供に際して利用者が負担すべき額の支払を適正に受けなかったとき。

イ 居宅介護支援事業者若しくは居宅介護予防支援事業者又はその従業者に対し,利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として,金品その他の財産上の利益を供与したとき。

2 利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあるとき。

3 その他前2項に準ずる重大かつ明白な指定基準違反があったとき。

国分寺市介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱

平成18年11月22日 要綱第12号

(平成30年5月7日施行)