療養費支給申請書

ページ番号　1007562　 更新日　 令和6年2月7日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	療養費支給申請書 （PDF 145.6KB）	記入見本 （PDF 231.2KB）

説明

医師の指示により補装具などを作成した場合や、やむを得ない理由で医療費の全額を医療機関に支払った場合（一般診療）などに、保険診療の範囲で自己負担割合に応じた金額の払い戻し申請をするときにご利用ください。

（注釈）記入見本、提出書類のご説明は、補装具等を作成した場合についてのみを掲載しています。一般診療の場合には個別に記入方法・必要書類のご案内をします。お手数ですが申請前にお電話で担当に確認のご連絡をお願いします。

担当　保険年金課　高齢者医療係　電話042-325-0111（内線319、347）

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課高齢者医療係窓口

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

国分寺市後期高齢者医療制度の被保険者ご本人（代理人による代筆も可）

申請に必要なもの

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 医師からの補装具作成に関する証明書または意見書（原本）
3. 補装具費用の領収書（原本）
4. 被保険者本人の通帳またはキャッシュカード
5. 来庁なさるかたが本人以外の場合には、来庁なさるかたの本人確認書類（運転免許証、パスポート、健康保険証等）

郵送先

〒185-8501　国分寺市戸倉1－6ー1　国分寺市役所健康部保険年金課高齢者医療係

郵送に必要なもの

1. 療養費支給申請書
2. 後期高齢者医療被保険者証のコピー
3. 医師からの補装具作成に関する証明書または意見書（原本）
4. 補装具費用の領収書（原本）

手数料

無料

印刷サイズ

A4