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療養費支給申請書

ページ番号 1007562  更新日  平成29年3月11日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 療養費支給申請書 (PDF 150.9KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 210.8KB)新しいウィンドウで開きます
説明

医師の指示により補装具等を作製した際に使用します。自己負担割合に応じて,費用を払い戻します。

窓口
市役所第1庁舎1階保険課高齢者医療係窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

本人(親族による代筆も可能)

申請に必要なもの
  • 後期高齢者医療被保険者証
  • 医師からの証明書や意見書(原本)
  • 補装具費用の領収書(原本)
  • 被保険者本人の通帳と印かん(朱肉を使うもの)
  • 来庁されるかたの本人確認書類(運転免許証、パスポート、被保険者証等)
  • 被保険者本人のマイナンバーの「通知カード」又は「個人番号カード」
     
印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険課 高齢者医療係
電話番号:042-325-0111(内線:319) ファクス番号:042-325-9026
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。