後期高齢者医療制度
| 申請書名称 | 概要 | 申請書 |
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| 人間ドック受診費用助成金申請書類 |
市の指定医療機関（国分寺病院および国分寺内科中央病院）以外で人間ドックを受診されたかたにも5,000円の助成をします。 |
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| 再交付申請書 |
紛失・破損などにより、後期高齢者医療被保険者証や限度額適用・標準負担額減額認定証などを再交付申請するときにご利用ください。 |
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| 送付先変更依頼書 |
市からのお知らせは住民票上の住所地（住民登録地）にお送りすることが原則です。しかしやむを得ないご事情がある場合には、手続きをすることで住民登録地以外へお知らせを送付することができます。後期高齢者医療制度の送付先変更届提出と同時に、介護保険制度の送付先変更も届け出ることができます。 |
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| 資格変更届書 |
市内で住所変更をしたときや市外転出により資格喪失したときの届出にご利用ください。 |
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| 資格喪失届書 |
被保険者が亡くなったことにより資格喪失したときの届出にご利用ください。 |
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| 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書 |
住民税非課税世帯のかたが「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請をする際にご利用ください。 （注釈1）一度申請すると区分が変わらない限り、毎年度自動的に交付します。 （注釈2）発行対象とならないかたもいます。申請前にお電話で担当に確認のご連絡をお願いします。 担当 保険年金課 高齢者医療係 電話042-325-0111（内線313） |
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| 限度額適用認定証交付申請書 |
自己負担3割のかたのうち一定所得区分に該当するかたが「限度額適用認定証」の交付申請をするときにご利用ください。 （注釈1）一度申請すると区分が変わらない限り、毎年度自動的に交付します。 （注釈2）発行対象とならないかたもいます。申請前にお電話で担当に確認のご連絡をお願いします。 担当 保険年金課 高齢者医療係 電話042-325-0111（内線313） |
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| 葬祭費支給申請書兼請求書 |
被保険者が亡くなったのちに、葬祭執行者（喪主等）が葬祭費の補助申請をするときにご利用ください。補助金額は5万円です。 |
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| 療養費支給申請書 |
医師の指示により補装具などを作成した場合や、やむを得ない理由で医療費の全額を医療機関に支払った場合（一般診療）などに、保険診療の範囲で自己負担割合に応じた金額の払い戻し申請をするときにご利用ください。 （注釈）記入見本、提出書類のご説明は、補装具等を作成した場合についてのみを掲載しています。一般診療の場合には個別に記入方法・必要書類のご案内をします。お手数ですが申請前にお電話で担当に確認のご連絡をお願いします。 担当 保険年金課 高齢者医療係 電話042-325-0111（内線319、347） |
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| 高額療養費支給申請書 |
東京都後期高齢者医療広域連合における高額療養費の振込口座を指定する申請書です。はじめて高額療養費が発生したときに対象者にお送りします。高額療養費発生前に申請することはできません。すでに申請されているかたが振込口座を変更する場合や相続人の口座へ変更する場合にもこちらをご利用ください。被保険者が亡くなっている場合は、申立書もご提出ください。 ！注意！ATMを使っての振込案内はすべて詐欺です。 |
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| 委任状（後期高齢者医療制度） |
医療給付費の振込を被保険者以外の口座に指定するときや、葬祭費の振込を葬祭執行者（喪主）以外の口座に指定するときなどにご利用ください。 |
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| 申立書（後期高齢者医療制度） |
相続人代表者として医療給付費の受領申立をするときにご利用ください。 |
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