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介護保険 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書兼振込口座登録(変更)届出書

ページ番号 1004556  更新日  平成29年5月19日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書兼振込口座登録(変更)届出書 (PDF 143.2KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 142.6KB)新しいウィンドウで開きます
説明

高額介護サービス費の申請にご利用ください。この届出書を一度提出いただくと、その後は自動的に登録いただいた口座に高額介護サービス費をお支払いします。                            
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。

 

窓口
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)

申請できるかた

本人、家族

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。