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介護保険 福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)

ページ番号 1004557  更新日  平成29年5月19日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) (PDF 62.9KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 187.0KB)新しいウィンドウで開きます
説明

指定事業者から特定福祉用具を購入し代金を支払った後、福祉用具購入費の支給申請にご利用ください。
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。

 

窓口
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

(1)領収書原本
(2)当該福祉用具のパンフレット(写しでも可)

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。