• ホーム
  • くらしの情報
  • まちの魅力
  • イベント情報
  • 施設情報
  • 市政情報

現在位置:  ホーム > 申請書ダウンロード > 高齢者 > 介護保険 生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書


ここから本文です。

介護保険 生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書

ページ番号 1004570  更新日  平成29年5月19日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 (PDF 111.9KB)新しいウィンドウで開きます 見本無し
説明

低所得で特に生計が困難なかたで、利用者負担額の軽減を希望するかたはご利用ください。

 

窓口
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

(1)収入および預貯金等申告書
(2)資産および扶養の有無に関する申告書
(3)年金源泉徴収票、年金振込通知書、確定申告の写し、その他前年の収入を証する書類
(4)預貯金通帳の写し、有価証券や債券等を保有している場合はその写し
(5)医療被保険者証の写し

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご覧ください。

PDF形式のファイルをご利用するためには,「Adobe(R) Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード(無償)してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。

このページが参考になったかをお聞かせください。

このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。