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介護保険 収入及び預貯金等申告書

ページ番号 1004571  更新日  平成29年5月19日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 収入及び預貯金等申告書 (PDF 53.5KB)新しいウィンドウで開きます 見本無し
説明

「生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書」に添付する書類です。


窓口
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

(1)生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書
(2)資産および扶養の有無に関する申告書
(3)年金源泉徴収票、年金振込通知書、確定申告の写し、その他前年の収入を証する書類
(4)預貯金通帳の写し、有価証券や債券等を保有している場合はその写し
(5)医療被保険者証の写し

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。