居宅サービス(介護予防サービス)計画作成依頼届出書(小規模多機能用)
番号 | 様式 | 記入見本 |
---|---|---|
(1) | 居宅サービス(介護予防サービス)計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 105.0KB) | 記入見本 (PDF 170.0KB) |
- 説明
小規模多機能型居宅介護サービスを利用する前は、事前に届け出てください。
- 窓口
-
いずみプラザ1階高齢福祉課窓口午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く) - 申請できるかた
本人、家族
- 印刷サイズ
A4
- マイナンバーについて
-
マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご確認ください。
PDF形式のファイルをご利用するためには、「Adobe(R) Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード(無償)してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。
このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。