現在位置:  ホーム > 申請書ダウンロード > 高齢者 > 介護保険 居宅サービス(介護予防サービス)計画作成依頼届出書


介護保険 居宅サービス(介護予防サービス)計画作成依頼届出書

ページ番号 1004552
更新日  令和1年6月5日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 居宅サービス・介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書 (PDF 103.4KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 163.1KB)新しいウィンドウで開きます
説明

要介護・要支援の認定を受けたかたは、介護保険サービスを利用する前に届け出てください。

 

窓口
いずみプラザ1階高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)

申請できるかた

本人、家族

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご確認ください。

PDF形式のファイルをご利用するためには,「Adobe(R) Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード(無償)してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。

このページについて、ご意見をお聞かせください。

このページは、みなさんのお役に立ちましたか。評価してください。

ご入力時の注意事項

  • 回答が必要な問い合わせなどは、下にあるお問い合わせの専用フォームをご利用ください。
  • 丸付き数字などの環境依存文字は、正しく表記されない恐れがありますので、使用しないでください。

よりよいコンテンツ作成のため、参考にさせていただきます。

このページに関するお問い合わせ

福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。