介護保険　要介護認定・要支援認定申請書

ページ番号　1004553　 更新日　 令和4年12月13日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	介護保険　要介護認定・要支援認定申請書 （PDF 229.8KB）	見本無し

説明

介護サービスを利用するためには、まず申請して認定を受ける必要があります。詳しくは、下記リンク先をご覧ください。

窓口

（1）高齢福祉課

市内の全体調整・統括を行い、各国分寺地域包括支援センターの機能強化に取り組みます
泉町2－3－8いずみプラザ内　042-321-1301

（2）国分寺地域包括支援センターもとまち　　

担当地域：東元町・西元町・南町
東元町2－5－17さわやかプラザもとまち内　042-401-0035

（3）国分寺地域包括支援センターひかり　

担当地域：光町・高木町・西町
光町3－13－34 国分寺ひかり診療所内　042-573-4058

（4）国分寺地域包括支援センターひよし

担当地域：戸倉・日吉町・内藤
日吉町4－32－6特別養護老人ホームうれしのの里内　042-300-1405

（5）国分寺地域包括支援センターこいがくぼ

担当地域：泉町・西恋ヶ窪・東戸倉
西恋ヶ窪1－50－1特別養護老人ホームにんじん・西恋ヶ窪ホーム内　042-300-6024

（6）国分寺地域包括支援センターなみき

担当地域：富士本・新町・並木町・北町
並木町3－12－2特別養護老人ホーム至誠ホームミンナ内　042-300-3702

（7）国分寺地域包括支援センターほんだ

担当地域：本町・本多・東恋ヶ窪
本多2－3－3国分寺市商工会館3階　042-300-2339

（8）高齢福祉課窓口

戸倉1－6－1　市役所第二庁舎内　042-325-0111　内線571・526

申請できるかた

本人または家族
（指定居宅介護支援事業者や介護保険施設などに申請を代行してもらうこともできます）

申請に必要なもの

（1）要介護・要支援認定申請書　
（2）介護保険被保険者証
（3）40歳から64歳のかたは・・・医療保険被保険者証

手数料

無料

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご確認ください。

• マイナンバー制度における本人確認措置について