介護保険　高齢者送迎サービス利用申請書

ページ番号　1004567　更新日　令和6年3月26日

申請書
番号	様式	記入見本
(1)	高齢者送迎サービス利用申請書（PDF 126.5KB）	記入見本（PDF 175.9KB）
(2)	高齢者送迎サービス利用現況届（Word 30.0KB）	記入見本（Word 35.5KB）

説明: 介護保険サービスの通所および施設入退所の際に、送迎サービスを希望される方はご利用ください。

（注意）高齢者送迎サービスは国分寺市独自のサービスです。
窓口: いずみプラザ1階　高齢福祉課窓口

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）
申請できるかた: 居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、本人・家族（施設に入所する場合のみ）
申請に必要なもの: (1)高齢者送迎サービス利用現況届
(2)サービス提供票の写し
印刷サイズ: A4

PDF形式のファイルをご利用するためには、「Adobe（R） Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード（無償）してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。

このページに関するお問い合わせ

福祉部　高齢福祉課　介護保険係
電話番号：042-321-1301　ファクス番号：042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。