訪問理美容サービス申請書

ページ番号　1021150　 更新日　 令和4年12月8日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	訪問理美容サービス申請書 （PDF 114.8KB）	記入見本 （PDF 110.4KB）

説明

国分寺地区理容組合・東京都美容生活衛生同業組合立川支部の協力店舗の理容師・美容師によるカットのサービスをご自宅や店舗で受けることができます。

申請書裏面の利用者氏名欄には利用者ご本人様が署名してください。御本人様が御署名を出来ない場合は、申請者等が御記入の上で「利用者氏名」の下に「代筆者（申請者）氏名 〇〇 〇〇」と御記入していただきますようにお願いします。

窓口

高齢福祉課（いずみプラザ1階，市役所第2庁舎1階) , 市内各地域包括支援センター

申請できるかた

(1) 本人（以下の要件を満たす方）

市内のご自宅に在宅の方で、介護保険認定が要介護3以上の方（40歳から64歳の方で特定疾病により要介護3以上に認定されている方を含む。）。

(2) ご家族

印刷サイズ

A4