年　　月　　日

                                   　
国分寺市まちの魅力発信事業物品使用報告書

  国分寺市長  殿
報告者
氏名（団体名）      　　　　　
（団体の場合）代表者名 　　　　　　
連絡先  　  　　（　　　）　　
                                                             
　　年　月　日付けの承認により貸出しを受けた国分寺市まちの魅力発信事業に係る物品について下記のとおり報告します。
事業（行事）名称		
使用日時		
使用場所		
参加人数		

	貸出数	破損等の
有無	破損等の状況	
天体望遠鏡	　　台	有 ・ 無		
チェック項目	□鏡筒(フタ 　　　　　　 □ファインダー
□ファインダー脚　　　　 □接眼レンズ（２，前後フタ各１）　
□上下微動ハンドル（２） □正立天頂プリズム
□延長チューブ　　　     □アクセサリートレイ　　　
□ポルタⅡ経緯台（三脚） □六角レンチ（三脚本体に内蔵）	
鏡筒ケース	個	有 ・ 無		
三脚ケース	個	有 ・ 無