【1、2回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書

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ページ番号 1025639  更新日  令和3年11月26日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 【1、2回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書 (PDF 114.8KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 219.3KB)新しいウィンドウで開きます
説明

国分寺市に住民票がある12歳以上で新型コロナワクチンの1・2回目接種を希望する、次に当てはまるかたが申請する際に必要となる申請書です。

  • 本市発行の接種券を無くしたかた
  • 住民票を他市区町村から国分寺市に異動したかた
申請できるかた

本人または親族・成年後見人など

申請に必要なもの
  • 【1、2回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書
  • (窓口発行・送付先変更の場合のみ)被接種者(接種を受けるかた)の本人確認書類の写し

(注釈)本人確認書類は、氏名・住所が記載されている健康保険証・運転免許証・マイナンバーカードなど。本人確認書類の名称、氏名・住所が記載されている箇所が必要になります。裏面に記載されている場合などは、表面と裏面の写しを添付してください。

申請方法
  • 郵送
    必要書類を入れ、〒185-0024 泉町2-3-8いずみプラザ1階 健康推進課 新型コロナウイルス感染症対策担当へ
  • 窓口
    月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始除く)午前8時30分から午後5時までに必要書類を泉町2-3-8いずみプラザ1階 健康推進課へ
    (注釈)原則窓口では書類の受け取りのみとなるため接種券の即日発行はできません。接種券は後日郵送でお送りします。
  • 電子申請
    インターネットを利用して東京電子申請・届出サービスで24時間申し込みができます。下記の外部リンクから申請してください。

添付ファイル

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このページに関するお問い合わせ

新型コロナワクチン接種コールセンター
電話番号:042-320-3020
受け付け時間:月曜日から土曜日まで(祝日・休日含む、年末年始除く)午前8時30分から午後5時まで
ファクス番号:042-320-1181(聴覚に障害があるかた向け)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。