新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書

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ページ番号 1025639  更新日  令和4年10月3日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書 (PDF 487.1KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 600.6KB)新しいウィンドウで開きます
説明

国分寺市に住民票がある5歳以上で、次のいずれかに当てはまるかた
(注釈)4回目・5回目の接種券発行・送付先変更申請は、12歳以上で前回接種したワクチンが従来型ワクチンのかたのみ対象です。

  • 本市発行の接種券を無くしたかた
  • 発送日から1週間以上過ぎても接種券が届かないかた(1・2回目の接種券は5歳の誕生日を迎える前月末に、3回目以降の接種券は前回接種日から5か月を迎えるころに郵送します)
  • 住民票の住所地以外で接種券を受け取りたいかた(郵便局で転送の手続きを行っている場合は、転送先の住所地へ届くため申請不要です)
  • 住民票を市外から国分寺市に異動(転入)したかた(前回接種時に国分寺市に住民票があり、国分寺市発行の接種券を使用して接種し、その後も引き続き市内に住民登録があるかたは申請不要です)
  • 予診のみで使用したため再発行を希望するかた
  • 海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で接種したかた
  • 在日米軍従業員接種で接種したかた
  • 製薬メーカーで治験として接種したかた
  • 海外で接種したかた
  • そのほか、市区町村の会場や国内の医療機関・職域会場・国や東京都などの大規模接種センター以外で接種したため、国分寺市で前回接種の記録が確認できないかた
申請できるかた

本人または親族・成年後見人など

申請に必要なもの
  • 新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書
  • 【3回目以降の接種券発行・送付先変更申請書のみ】前回接種した日程・ワクチンの種類が分かる接種証明書または接種記録書の写し
    (注釈)無くした場合は、本市で接種記録を確認するため添付不要です。なお、接種記録の確認に時間がかかる可能性があるため、添付いただいたかたより発送までに日数がかかりますのでご了承ください。
  • 【窓口発行・送付先変更の場合のみ】被接種者(接種を受けるかた)の本人確認書類の写し
    (注釈)本人確認書類は、氏名・住所が記載されている健康保険証・運転免許証・マイナンバーカードなど。本人確認書類の名称、氏名・住所が記載されている箇所が必要になります。裏面に記載されている場合などは、表面と裏面の写しを添付してください。
申請方法
  • 郵送
    必要書類を入れ、〒185-0024 泉町2-3-8いずみプラザ1階 健康推進課 新型コロナウイルス感染症対策担当へ
  • 窓口
    月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始除く)午前8時30分から午後5時までに必要書類を泉町2-3-8いずみプラザ1階 健康推進課へ
    (注釈)原則窓口では書類の受け取りのみとなるため接種券の即日発行はできません。接種券は後日郵送でお送りします。
  • 電子申請
    インターネットを利用して東京共同電子申請・届出サービスで24時間申し込みができます。発行を希望する接種回数の接種券をご申請ください。

添付ファイル

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このページに関するお問い合わせ

新型コロナワクチン接種コールセンター
電話番号:042-320-3020
受け付け時間:月曜日から土曜日まで(祝日・休日含む、年末年始除く)午前8時30分から午後5時まで
ファクス番号:042-320-1181(聴覚に障害があるかた向け)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。