【4回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書

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ページ番号 1028014  更新日  令和4年7月29日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 【4回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書 (PDF 583.3KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 708.7KB)新しいウィンドウで開きます
説明

国分寺市に住民票がある18歳以上で、新型コロナワクチンを3回接種しており4回目接種を希望する、次に当てはまるかたが申請する際に必要となる申請書です。

  • 本市発行の接種券を無くしたかた
  • 発送日から1週間以上過ぎても接種券が届かないかた
  • 住民票の住所地以外で接種券を受け取りたいかた
  • 3回目接種後、住民票を国分寺市に異動(転入)したかた
  • 【59歳までのかたのみ】重症化リスクが高い多くの者に対してサービスを提供する医療従事者、高齢者施設・障害者施設等の従事者
  • 【59歳までのかたのみ】基礎疾患のあるかた、重症化リスクが高いと医師が認めるかた
  • 海外在留邦人等向け新型コロナ・ワクチン接種事業で接種したかた
  • 在日米軍従業員接種で接種したかた
  • 製薬メーカーで治験として接種したかた
  • 海外で接種したかた
  • そのほか、市区町村の会場や国内の医療機関・職域会場・国や東京都などの大規模接種センター以外で接種したため、国分寺市で3回目接種の記録が確認できないかた

(注釈)以下のかたへは申請不要で4回目の接種ができるころに、住民票の住所地へ順次郵送します。なお、申請せずに接種券が届いた18歳から59歳までのかたでも、接種対象となる基礎疾患があるまたは重症化リスクが高いと医師が認めるかたに当てはまらない場合は接種ができませんのでご注意ください。18歳から59歳までのかたで接種対象者に当てはまるか分からないかたは、主治医等にご確認ください。

  • 上記に当てはまらない60歳以上のかた(3回目接種時に国分寺市に住民票があり国分寺市の接種券を使用して接種している必要があります)
  • 令和4年5月1日時点で18歳から59歳までの身体障害者手帳(呼吸器・心臓・腎臓・肝臓)・愛の手帳(療育手帳)・精神保健福祉手帳をお持ちのかた、自立支援医療(精神通院・更生医療)・難病医療費助成を利用しているかたなど
  • 1・2回目接種時に、基礎疾患者または高齢者施設等従事者の優先接種を行った際に、電子申請等で接種券の発送申請をされたかた
  • 令和3年11月までに市内の接種会場で1・2回目接種をされたかたのうち接種時に記入した予診票の「接種順位の上位となる対象グループに該当するか」の問いで、「基礎疾患を有する」にチェックをされたかた
  • 令和3年8月までに市内の接種会場で1・2回目接種をされたかたのうち接種時に記入した予診票の「接種順位の上位となる対象グループに該当するか」の問いで、「医療従事者等」または「高齢者施設等の従事者」にチェックをされたかた
申請できるかた

本人・同一世帯のかた・成年後見人など

申請に必要なもの
  1. 【4回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書
  2. 被接種者(接種を受けるかた)の3回目を接種したことが分かる予防接種済証(接種券に記載)または接種記録書の写しなど
  3. (窓口発行・送付先変更の場合のみ)被接種者の本人確認書類の写し

(注釈)

  • 2の書類を無くした場合は、本市で接種記録を確認するため添付不要です。なお、接種記録の確認に時間がかかる可能性があるため、添付いただいたかたより発送までに日数がかかりますのでご了承ください。
  • 本人確認書類は、氏名・住所が記載されている健康保険証・運転免許証・マイナンバーカードなど。本人確認書類の名称、氏名・住所が記載されている箇所が必要になります。裏面に記載されている場合などは、表面と裏面の写しを添付してください。
基礎疾患の範囲
4回目接種券発送時期

4回目の新型コロナワクチン接種券の発送は、3回目接種からおおむね5か月が経過するころに郵送します。

申請方法
  • 郵送
    必要書類を入れ、〒185-0024 泉町2-3-8いずみプラザ1階 健康推進課 新型コロナウイルス感染症対策担当へ
  • 窓口
    月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始除く)午前8時30分から午後5時までに必要書類を泉町2-3-8いずみプラザ1階 健康推進課へ
    (注釈)原則窓口では書類の受け取りのみとなるため接種券の即日発行はできません。接種券は後日郵送でお送りします。
  • 電子申請
    インターネットを利用して東京共同電子申請・届出サービスで24時間申し込みができます。下記の外部リンクから申請してください。

添付ファイル

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このページに関するお問い合わせ

新型コロナワクチン接種コールセンター
電話番号:042-320-3020
受け付け時間:月曜日から土曜日まで(祝日・休日含む、年末年始除く)午前8時30分から午後5時まで
ファクス番号:042-320-1181(聴覚に障害があるかた向け)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。