住民票所在地以外にクーポン券を送付して欲しい時はどのように手続きしたらよいですか

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ページ番号 1025623  更新日  令和3年4月19日

住民票所在地以外へクーポン券送付を申請する場合

【手順1】接種を希望する医療機関等の所在地の市区町村で接種対象者となっているか確認する

単身赴任者の赴任先や、妊産婦の里帰り先などの市区町村で、接種対象者となっているか確認をしてください。

(注釈)市区町村によっては、年齢で段階的に接種開始している場合などがあります。

【手順2】申請書を提出する

以下の「新型コロナワクチン接種クーポン券発行・送付先変更申請書」をダウンロードし、次の必要書類を添付し、送付先へ申請してください。

必要書類

  • 新型コロナワクチン接種クーポン券(発行・送付先変更)申請書
  • 被接種者(接種を受けるかた)の本人確認書類の写し
  • 送付先を変更し、クーポン券を受け取るかたが被接種者(接種を受けるかた)以外の場合は、受け取る親族のかたなどの本人確認書類の写し
  • クーポン券を受け取るかたが成年後見人など親族のかた以外の場合は、被接種者(接種を受けるかた)とクーポン券を受け取るかたの関係が分かる書類(登記事項証明書等)の写し

(注釈)本人確認書類は、氏名・住所が記載されている健康保険証・運転免許証・マイナンバーカードなど

申請書の送付先

郵便番号185-0024

国分寺市泉町2-3-8 いずみプラザ1階

国分寺市 健康部 健康推進課 新型コロナウイルス感染症対策担当

記載例1

  • 接種を希望する医療機関等の所在地の市区町村で接種対象者となっており、住民票上の住所地以外でクーポン券を受け取りたい場合

記載例2

  • 接種を希望する医療機関等の所在地の市区町村で接種対象者となっておらず、住民票上の住所地以外でクーポン券を受け取りたい場合

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このページに関するお問い合わせ

新型コロナワクチン接種コールセンター
電話番号:042-320-3020
受け付け時間:月曜日から土曜日まで(祝日・休日含む、年末年始除く)午前8時30分から午後5時まで
ファクス番号:042-320-1181(聴覚に障害があるかた向け)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。