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国分寺市特定不妊治療費助成金を申請のかたへ

ページ番号 1018284  更新日  平成30年10月4日

国分寺市特定不妊治療費助成金を受けられるかたへ

 国分寺市では特定不妊治療,精巣内精子生検採取法を受けた,「東京都特定不妊治療費助成事業」を受けられた治療者の方に対して,特定不妊治療(体外受精及び顕微授精)保険適用外の治療費(文書料は除く)の一部助成を助成します。
 

対象

(1)平成30年4月1日以降に東京都特定不妊治療費助成の承認決定を受けた治療者の方

(2)1回の治療に対し東京都の助成額を超える費用がかかっている方

(3)同一の特定不妊治療・精巣内精子生検採取法等に対し,他の市区町村から同種の助成を受けていない方

(4)東京都特定不妊治療費助成の承認決定日に国分寺市に住所を有する方

申請期限

東京都特定不妊治療費助成の承認決定日から1年以内

助成限度

 特定不妊治療費にかかった治療費から,東京都特定不妊治療費の助成金額を差し引いた金額に対し,上限3万円を助成します。精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成の申請の方は,特定不妊治療費とは別途に上限3万円を助成します。

必要なもの

  1. 申請書 (特定不妊治療,精巣内精子生検採取法はそれぞれの治療者が記入をしてください)

  2. 東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書の写し

  3. 東京都特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写し

  4. 精巣内精子生検採取法等を受診された方は精巣内精子生検採取法等受診等証明書の写し

  4. 振込口座のわかるもの(通帳)

  5.申請者の印鑑 (スタンプ印は不可,朱肉使用の印鑑)

  6. 身分証等 (申請者のもの,申請者と書類提出者が異なる場合は書類提出者のもの)

  7.委任状 (申請者と書類提出者が異なる場合に必要)

(注釈)特定不妊治療,精巣内精子生検採取法の治療を受けた方はそれぞれの申請書と添付書類が必要です。

 例1)特定不妊治療を受けた場合→妻が記入した申請書と添付書類が必要です。

 例2)特定不妊治療と精巣内精子生検採取法の両方の治療を受けた場合→妻と夫がそれぞれが記入した申請書と添付書類が必要です。

(注釈)東京都の決定通知書を複数枚お持ちで申請する方は,枚数分の申請書と添付書類が必要です。

(注釈)振込口座は申請者名義のものに限ります。

受付窓口

 健康推進課(国分寺市泉町2-3-8いずみプラザ1階)
 または市役所第二庁舎健康推進課窓口

受付時間

 月曜日から金曜日(祝日を除く)
 午前8時半から午後5時まで

 申請書,委任状は健康推進課にあります。

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このページに関するお問い合わせ

健康部 健康推進課 地域保健係
電話番号:042-321-1801 ファクス番号:042-320-1181
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。