物件設置等許可申請書、委任状、承諾書

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ページ番号 1004590  更新日  令和3年11月12日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 物件設置等許可申請書 (Word 24.0KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 116.1KB)新しいウィンドウで開きます
(2) 委任状 (Word 34.0KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 72.3KB)新しいウィンドウで開きます
(3) 承諾書 (Word 31.0KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 64.3KB)新しいウィンドウで開きます
説明

公共下水道施設の新設・変更・そのほか(公共下水道施設の撤去・改修など)工事を自費で行なうときには、申請者と委任代理者の連名による物件設置等許可申請書、申請者が工事の申請手続きから工事の実施や検査などの履行に関する一切を委任する委任状、そして、竣工した下水道施設を無償で国分寺市に移管するための承諾書が必要です。

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このページに関するお問い合わせ

建設環境部 下水道課 下水道係
電話番号:042-325-0111(内線:438・479) ファクス番号:042-324-0160
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。