がん患者アピアランスケア用品　購入等助成金交付について

がん治療に伴う脱毛や乳房の切除など、外見（アピアランス）の変化に悩みを抱えているがん患者の方へ、ウィッグ等の補整具の購入又はレンタルに係る費用の一部を助成し、治療と社会生活の両立を支援します。

• アピアランスケア制度概要チラシ （PDF 352.2KB）

対象者

次のすべてに該当する方、又はその保護者

・申請日において国分寺市に住所を有する方

・がんと診断され、その治療を受けた又は治療中であり、がんの影響を受けてアピアランスケア用品の購入又はレンタルをした方

事前相談について

・品名等のみでは判断できないことがありますので、申請をお考えのかたは購入前にご相談をお願いします。

・対象用品と同時購入時の付属品の取り扱いについても、事前にご相談ください。

助成対象となるアピアランスケア用品

がん治療に伴う外見の変化を補完する医療用補整具であり、次のいずれかの物品

・医療用ウィッグ（医療用ウィッグの装着時に必要なネットを含む）

・毛付き帽子

・補整下着又は人工乳房（乳房再建術等によって体内に埋め込まれたものを除く。）

・弾性着衣

（注釈）付属品を同時に購入した場合、付属品も対象となる場合もあります。

助成金額

助成対象者1人につき1回1個2万円又は購入又はレンタル費用の額のいずれか低い額

ただし、医療保険各法等により当該購入又はレンタル費用に係る給付が行われる場合は、購入又はレンタル費用から当該給付の額を控除して得た額（当該額が2万円を超える場合にあっては2万円）となります。

申請期限

申請する助成対象品について購入又はレンタル費用を支払った日の翌日から起算して1年以内

ただし、令和6年7月1日以降に購入又はレンタルしたものを対象とします。

助成回数

申請書1枚につき1回分の申請ができます。

申請できる回数は対象者1人につき生涯で2回までです。
2個の対象用品について申請したい場合、申請を2回行ってください。

申請方法

電子申請、窓口申請にて受け付けています。

 

電子申請（インターネット）

インターネットでの申請は、以下の外部リンク（東京電子申請・届出サービス）より受け付けています。

• 東京電子申請・届出サービス（アピアランスケア用品購入等助成金交付申請）　（外部リンク）

窓口申請

窓口申請の場合、必要書類を健康推進課までご持参いただくか、郵送にてご送付ください。
申請時の郵送に係る費用は申請者負担となります。

ファクスでは受け付けておりません。

　(送付先)
　〒185-8501　国分寺市泉町2－2－18
　国分寺市　健康部　健康推進課　健康推進係

 

申請時に必要な書類
（1）から（3）は必ず提出してください。申請者と口座名義人が異なる場合には（4）の提出が必要です。

（1）交付申請書兼請求書

必要事項を漏れなくご記入ください。（注釈）振込先の口座情報をご記入いただきます。

様式をダウンロードいただけます。

（2）治療を証明する書類（写）

医療機関名、治療内容（病名や抗がん剤名など）が確認できる書類

例　診断書・医療行為同意書・診療明細書・治療方針計画書等・お薬手帳（抗がん剤名記載ページ）など

（3）領収書(写)

・宛名（申請書または対象者の姓名を記載）、購入日（又はレンタルした日）、購入金額（又はレンタル金額）、品名、領収書発行者名の記載があるもの。

・助成対象品の金額が分かる内訳を添付してください。

・インターネット購入の場合、上記必要事項が記載されている購入後の受信メール、請求書等も可。

・レシートは不可です。

（4）委任状

申請者と口座名義人が異なる場合には委任状が必要です。

（注釈）対象者が未成年（18歳未満）で、保護者が申請する場合は必要ありません。

様式をダウンロードいただけます。

• （1）交付申請書兼請求書 Word （Word 21.7KB）
• （1）交付申請書兼請求書 PDF （PDF 163.2KB）
• （4）委任状 Word （Word 20.0KB）
• （4）委任状 PDF （PDF 180.9KB）

アピアランスケアについて

がん治療にともなう外見の変化の悩みを抱えているがん患者が、その人らしく社会生活を送れるよう、見た目のケアをすることを「アピアランスケア」といいます。

• アピアランスケアに関する詳しい情報はこちらから