新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書(ワクチンパスポート)

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ページ番号 1026083  更新日  令和3年9月3日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書 (PDF 69.5KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 88.8KB)新しいウィンドウで開きます
説明

海外渡航予定で新型コロナワクチンを接種した証明書が必要なかたが、申請する際に必要となる書類です。

証明書の説明

新型コロナワクチンを接種したことを証明する書類です。当面の間は、海外渡航で必要なかたのみに発行します。

窓口
健康推進課(泉町2-3-8いずみプラザ1階)
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始除く)午前8時30分から午後5時まで
申請できるかた

次の1から3までのすべてに当てはまるかた

  1. 接種日時点で国分寺市に住民票があった
  2. 海外に渡航予定がある
  3. 有効期限内の旅券(パスポート)を持っている

(注釈)

  • クーポン券(接種券)の予防接種済証(臨時)に記載されている市区町村へ申請してください。
  • 1回目と2回目の接種日時点で住民票が変更しており、別の市区町村のクーポン券で接種したかたは、2つの自治体への申請が必要になります。
  • 医療従事者や高齢者施設等の従事者のかたで、市区町村が発行したクーポン券以外で接種した場合は、予診票に記載の住所がある市区町村へ申請してください。
申請に必要なもの
  1. 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書
  2. 有効期限内の旅券(パスポート)の写し
    氏名・旅券番号・有効期限が記載されているページが必要です。
  3. 予防接種済証(接種券に記載)または接種記録書の写し
  4. 本人確認書類の写し
    例:氏名・住所が記載されている運転免許証・保険証・マイナンバーカードなど
  5. 返信用封筒(84円切手を貼り、申請者の氏名・住所を記載してください)
  6. 【旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合】旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類などの写し
    例:旧姓が併記されたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、当該別名・別姓の記載のある外国の旅券など
    (注釈)4.本人確認書類の写しで確認できる場合は添付不要
  7. 【代理人が申請する場合】本人が自署した委任状
    成年後見人等の方は委任状の代わりに登記事項証明書等の写しが必要。未成年の保護者が申請する場合は委任状不要。

(注釈)提出いただいた書類は返却できませんのでご注意ください。

郵送先

〒185-0024 泉町2-3-8いずみプラザ1階
健康推進課 新型コロナウイルス感染症対策担当

注意事項
  • 接種証明書は郵送します。申請から発行までに日数をいただくため、必要なかたは早めに申請してください。
  • 記入漏れ、添付書類に不足がある場合は、発行できませんので、申請前にご確認ください。
  • 接種証明書には、旅券番号を記載するため、渡航時に使用する旅券(パスポート)で申請してください。
  • 接種証明書は、当分の間、海外渡航で必要な場合のみに申請できる取り扱いとされています。
    ワクチン接種できないかたもいるため、職場や周りのかたへ接種証明書を強制的に提示させるなどの差別的な取り扱いはおやめください。

添付ファイル

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このページに関するお問い合わせ

新型コロナワクチン接種コールセンター
電話番号:042-320-3020
受け付け時間:月曜日から土曜日まで(祝日・休日含む、年末年始除く)午前8時30分から午後5時まで
ファクス番号:042-320-1181(聴覚に障害があるかた向け)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。