新型コロナワクチン接種

申請書名称 概要 申請書
【1、2回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書

国分寺市に住民票がある5歳以上で新型コロナワクチンの1・2回目接種を希望する、次に当てはまるかたが申請する際に必要となる申請書です。

  • 本市発行の接種券を無くしたかた
  • 住民票を他市区町村から国分寺市に異動したかた
【3回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書

国分寺市に住民票がある12歳以上で、新型コロナワクチンを2回接種しており3回目接種を希望する、次に当てはまるかたが申請する際に必要となる申請書です。

  • 本市発行の接種券を無くしたかた
  • 発送日から1週間以上過ぎても接種券が届かないかた
  • 住民票の住所地以外で接種券を受け取りたいかた
  • 2回目接種後、住民票を国分寺市に異動(転入)したかた
  • 送付先を住民票の住所地以外にしたいかた
  • 3回目接種の予診のみで使用したため再発行を希望するかた
  • 海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で接種したかた
  • 在日米軍従業員接種で接種したかた
  • 製薬メーカーで治験として接種したかた
  • 海外で接種したかた
  • そのほか、市区町村の会場や国内の医療機関・職域会場・国や東京都などの大規模接種センター以外で接種したため、国分寺市で2回目接種の記録が確認できないかた
【4回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書

国分寺市に住民票がある18歳以上で、新型コロナワクチンを3回接種しており4回目接種を希望する、次に当てはまるかたが申請する際に必要となる申請書です。

  • 本市発行の接種券を無くしたかた
  • 発送日から1週間以上過ぎても接種券が届かないかた
  • 住民票の住所地以外で接種券を受け取りたいかた
  • 3回目接種後、住民票を国分寺市に異動(転入)したかた
  • 【59歳までのかたのみ】基礎疾患のあるかた、重症化リスクが高いと医師が認めるかた
  • 海外在留邦人等向け新型コロナ・ワクチン接種事業で接種したかた
  • 在日米軍従業員接種で接種したかた
  • 製薬メーカーで治験として接種したかた
  • 海外で接種したかた
  • そのほか、市区町村の会場や国内の医療機関・職域会場・国や東京都などの大規模接種センター以外で接種したため、国分寺市で3回目接種の記録が確認できないかた

(注釈)以下のかたへは申請不要で4回目の接種ができるころに、住民票の住所地へ順次郵送します。なお、申請せずに接種券が届いた18歳から59歳までのかたでも、接種対象となる基礎疾患があるまたは重症化リスクが高いと医師が認めるかたに当てはまらない場合は接種ができませんのでご注意ください。18歳から59歳までのかたで接種対象者に当てはまるか分からないかたは、主治医等にご確認ください。

  • 上記に当てはまらない60歳以上のかた(3回目接種時に国分寺市に住民票があり国分寺市の接種券を使用して接種している必要があります)
  • 令和4年5月1日時点で18歳から59歳までの身体障害者手帳(呼吸器・心臓・腎臓・肝臓)・愛の手帳(療育手帳)・精神保健福祉手帳をお持ちのかた、自立支援医療(精神通院・更生医療)・難病医療費助成を利用しているかたなど
  • 1・2回目接種時に、基礎疾患者の優先接種を行った際に、電子申請等で接種券の発送申請をされたかた
  • 令和3年8月までに市内の接種会場で1・2回目接種をされたかたのうち接種時に記入した予診票の「接種順位の上位となる対象グループに該当するか」の問いで、「基礎疾患を有する」にチェックをされたかた
新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書(ワクチンパスポート)

紙の新型コロナワクチン接種証明書が必要なかたが、申請する際に提出する書類です。

住所地外接種届

本市以外に住民票があり、やむを得ない事情があるため居住地である本市での接種を希望する下記に該当するかた

  • 妊産婦が里帰り先で接種する場合
  • 単身赴任者が赴任先で接種する場合
  • 遠隔地へ下宿している学生が接種する場合
  • ドメスティック・バイオレンス(DV)、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者が居住地で接種する場合
  • その他やむを得ない事情があり住民票所在地以外に居住しており、その居住先で接種する場合

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