新型コロナワクチン接種

申請書名称 概要 申請書
【1、2回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書

国分寺市に住民票がある12歳以上で新型コロナワクチンの1・2回目接種を希望する、次に当てはまるかたが申請する際に必要となる申請書です。

  • 本市発行の接種券を無くしたかた
  • 住民票を他市区町村から国分寺市に異動したかた
【3回目】新型コロナワクチン接種券発行・送付先変更申請書

国分寺市に住民票がある18歳以上で、新型コロナワクチンを2回接種しており3回目接種を希望する、次に当てはまるかたが申請する際に必要となる申請書です。

  • 本市発行の接種券を無くしたかた
  • 発送日から1週間以上過ぎても接種券が届かないかた
  • 住民票の住所地以外で接種券を受け取りたいかた
  • 2回目接種後、住民票を国分寺市に異動(転入)したかた
  • 送付先を住民票の住所地以外にしたいかた
  • 3回目接種の予診のみで使用したため再発行を希望するかた
  • 海外在留邦人等向け新型コロナ・ワクチン接種事業で接種したかた
  • 在日米軍従業員接種で接種したかた
  • 製薬メーカーで治験として接種したかた
  • 海外で接種したかた
  • そのほか、市区町村の会場や国内の医療機関・職域会場・国や東京都などの大規模接種センター以外で接種したため、国分寺市で2回目接種の記録が確認できないかた
新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書(ワクチンパスポート)

紙の新型コロナワクチン接種証明書が必要なかたが、申請する際に提出する書類です。

住所地外接種届

本市以外に住民票があり、やむを得ない事情があるため居住地である本市での接種を希望する下記に該当するかた

  • 妊産婦が里帰り先で接種する場合
  • 単身赴任者が赴任先で接種する場合
  • 遠隔地へ下宿している学生が接種する場合
  • ドメスティック・バイオレンス(DV)、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者が居住地で接種する場合
  • その他やむを得ない事情があり住民票所在地以外に居住しており、その居住先で接種する場合

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