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再交付申請書

ページ番号 1007557  更新日  平成29年3月11日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 再交付申請書 (PDF 107.9KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 137.1KB)新しいウィンドウで開きます
説明

後期高齢者医療被保険者証や限度額適用・標準負担額減額認定証などを再交付する際に使用します。

窓口
市役所第1庁舎1階 保険課高齢者医療係
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

本人,親族(親族が申請の場合,再交付した保険証は郵送でのお渡しになる場合がございます。),成年後見人等

申請に必要なもの
  • ご来庁されるかたの印かん(朱肉を使うもの)
  • ご来庁されるかたの本人確認書類。官公署発行の顔写真付きのもの(運転免許証、パスポート、個人番号カードなど)なら1点。顔写真付きのものがなければ、官公署が発行した証や通知類(介護保険証や市税の納付書など)を2点。
  • 被保険者本人のマイナンバーの「通知カード」又は「個人番号カード」
郵送に必要なもの
  • 官公署発行の顔写真付きのもの(運転免許証、パスポート、個人番号カードなど)なら1点。顔写真付きのものがなければ、官公署が発行した証や通知類(介護保険証や市税の納付書など)を2点。
  • 被保険者本人のマイナンバーの「通知カード」又は「個人番号カード」

上記の書類のコピーと,記入していただいた申請書を添付してお送りください。

手数料

無料

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険課 高齢者医療係
電話番号:042-325-0111(内線:319) ファクス番号:042-325-9026
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。