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現在位置:  ホーム > 申請書ダウンロード > 後期高齢者医療制度 > 送付先変更依頼書


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送付先変更依頼書

ページ番号 1007561  更新日  平成27年3月6日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書 (PDF 91.0KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 134.4KB)新しいウィンドウで開きます
説明

被保険者の都合等により,後期高齢者医療制度に関する送付物の送付先の変更を希望する際に使用します。
(注釈)被保険者証を含めての送付先変更には要件があります。詳しくは担当までお問い合わせください。

窓口
市役所第1庁舎1階保険課高齢者医療係窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

本人,親族,成年後見人等

申請に必要なもの

後期高齢者医療被保険者証,送付先宛名人の住所記載のある身分証明書 等
(詳しくは担当までお問い合わせください。)

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険課 高齢者医療係
電話番号:042-325-0111(内線:319) ファクス番号:042-325-9026
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。