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資格喪失届書

ページ番号 1007558  更新日  平成29年3月11日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 資格喪失届書 (PDF 53.1KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 319.4KB)新しいウィンドウで開きます
説明

被保険者がお亡くなりになった際に使用します。
(両面印刷でご使用ください。)

窓口
市役所第1庁舎1階 保険課高齢者医療係
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

親族

申請に必要なもの

・亡くなったかたの後期高齢者医療被保険者証
・亡くなったかたのマイナンバーの「通知カード」又は「個人番号カード」(すでに市に返却している場合などお手元にない場合は不要です)
・届出者の本人確認書類(運転免許証、パスポート、保険証等)
 

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

健康部 保険年金課 高齢者医療係
電話番号:042-325-0111(内線:319) ファクス番号:042-325-1380
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。