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現在位置:  ホーム > 申請書ダウンロード > 後期高齢者医療制度 > 葬祭費支給申請書兼請求書


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葬祭費支給申請書兼請求書

ページ番号 1007560  更新日  平成27年3月6日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 葬祭費支給申請書兼請求書 (PDF 88.0KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 201.8KB)新しいウィンドウで開きます
説明

被保険者がお亡くなりになった際に使用します。葬祭費用の補助として5万円を支給します。

窓口
市役所第1庁舎1階 保険課高齢者医療係
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

葬祭の喪主(葬祭費用の領収書の宛名人)

申請に必要なもの

葬祭費用の領収書のコピー,領収書の宛名人の通帳と印かん(朱肉を使うもの)

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険課 高齢者医療係
電話番号:042-325-0111(内線:319) ファクス番号:042-325-9026
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。