再交付申請書

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ページ番号 1007557  更新日  令和6年2月7日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 再交付申請書 (PDF 583.6KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 626.8KB)新しいウィンドウで開きます
(2) 再交付申請書 (Word 26.2KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 626.8KB)新しいウィンドウで開きます
説明

紛失・破損などにより、後期高齢者医療被保険者証や限度額適用・標準負担額減額認定証などを再交付申請するときにご利用ください。

窓口
市役所第一庁舎1階 保険年金課高齢者医療係
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

本人、親族(親族が申請の場合、再交付した保険証は郵送でのお渡しになる場合がございます。)、成年後見人など

申請に必要なもの
  1. 被保険者の身元確認ができるもの
  2. 代理人の身元確認ができるもの(被保険者以外が申請する場合のみ)

(注釈)身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例:マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

 

郵送先

〒185-8501 国分寺市戸倉1-6-1 国分寺市役所健康部保険年金課高齢者医療係

郵送に必要なもの
  1. 再交付申請書
  2. 被保険者の身元確認ができるもの
  3. 代理人の身元確認ができるもの(被保険者以外が申請する場合のみ)

(注釈)身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例:マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

記入していただいた申請書に上記の書類のコピーを添付してお送りください。

手数料

無料

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

健康部 保険年金課 高齢者医療係
電話番号:042-325-0111(内線:319) ファクス番号:042-325-1380
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。