資格変更届書

ページ番号　1007559　 更新日　 令和3年1月12日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	被保険者資格の変更届（市内転居） （PDF 192.3KB）	記入見本 （PDF 162.7KB）
(2)	被保険者資格の喪失届（市外転出） （PDF 192.3KB）	記入見本 （PDF 169.1KB）

説明

市内で住所変更をしたときや市外転出により資格喪失したときの届出にご利用ください。
（注釈1）　年齢到達による新規資格取得の際には、届出不要です(自動加入です）。
（注釈2）　障害認定による資格取得をご希望になる場合には、手続き前にお電話またはご来庁にて担当までご相談ください(添付文書などのご説明をします）。

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課高齢者医療係

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、親族、成年後見人など

申請に必要なもの

1. 後期高齢者医療被保険者証
2. 届出者の身元確認ができるもの

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。届出者がご本人の場合には、被保険者証も1点と数えます。

郵送先

〒185-8501　国分寺市戸倉1－6－1　国分寺市役所健康部保険年金課高齢者医療係

郵送に必要なもの

1. 被保険者資格の変更届（市内転居の場合）または被保険者資格の喪失届（市外転出の場合）
2. 後期高齢者医療被保険者証
3. 届出者の身元確認ができるもの

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。届出者がご本人の場合には、被保険者証も1点と数えます。

記入していただいた届出書に上記の書類などのコピーを添付してお送りください。

手数料

無料

印刷サイズ

A4