資格喪失届（他道府県への転出）

ページ番号　1007559　 更新日　 令和6年12月26日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	被保険者資格の喪失届（他道府県への転出） （PDF 192.3KB）	記入見本 （PDF 165.7KB）

説明

他道府県への転出により資格喪失したときの届出にご利用ください。

（注釈）：施設への転出の場合は、引き続き東京都の後期高齢者医療制度の被保険者になる場合がありますのでお問い合わせください。

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課（戸倉1－6－1）〇令和7年1月6日以降は　市役所　1階　保険年金課（泉町2－2－18）

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、親族、成年後見人など

申請に必要なもの

1. 後期高齢者医療被保険者証または資格確認書
2. 届出者の身元確認ができるもの

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証・資格確認書、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

郵送先

〒185-8501　国分寺市戸倉1－6－1　国分寺市役所健康部保険年金課（令和6年12月27日必着分まで）

〒185-8501　国分寺市泉町2－2－18　国分寺市役所健康部保険年金課（令和7年1月6日以降）

郵送に必要なもの

1. 被保険者資格の喪失届（他道府県への転出）
2. 後期高齢者医療被保険者証または資格確認書
3. 届出者の身元確認ができるもの

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証・資格確認書、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

記入していただいた届出書に上記の書類などのコピーを添付してお送りください。

手数料

無料

印刷サイズ

A4