申立書(後期高齢者医療制度)

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ページ番号 1024563  更新日  令和6年2月7日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 申立書(後期高齢者医療制度) (PDF 90.0KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 122.3KB)新しいウィンドウで開きます
説明

相続人代表者として医療給付費の受領申立をするときにご利用ください。
(注釈)被相続人(亡くなった被保険者)と同一世帯でないかたが相続人代表者となる場合には、相続関係を確認できる書類(戸籍謄本の写しなど)を添付してください。

窓口
市役所第一庁舎1階 保険年金課高齢者医療係窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

被保険者の相続人代表者

申請に必要なもの
  1. 相続人代表者の印鑑
  2. 被相続人(亡くなった被保険者)と同一世帯でないかたが相続人代表者となる場合には、相続関係を確認できる書類(戸籍謄本の写しなど)(コピー可)
郵送先

〒185-8501 国分寺市戸倉1-6ー1 国分寺市役所健康部保険年金課高齢者医療係

郵送に必要なもの
  1. 申立書
  2. 被相続人(亡くなった被保険者)と同一世帯でないかたが相続人代表者となる場合には、相続関係を確認できる書類(戸籍謄本の写しなど)のコピー
手数料

無料

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

健康部 保険年金課 高齢者医療係
電話番号:042-325-0111(内線:319) ファクス番号:042-325-1380
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。