申立書（後期高齢者医療制度）

ページ番号　1024563　 更新日　 令和7年4月8日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	申立書（後期高齢者医療制度） （PDF 87.4KB）	記入見本 （PDF 108.1KB）

説明

相続人代表者として医療給付費の受領申立をするときにご利用ください。
（注釈）被相続人（亡くなった被保険者）と同一世帯でないかたが相続人代表者となる場合には、相続関係を確認できる書類（戸籍謄本の写しなど）を添付してください。

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課（戸倉1－6－1）〇令和7年1月6日以降は　市役所　1階　保険年金課（泉町2－2－18）

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

被保険者の相続人代表者

申請に必要なもの

被相続人（亡くなった被保険者）と同一世帯でないかたが相続人代表者となる場合には、相続関係を確認できる書類（戸籍謄本の写しなど）（コピー可）

郵送先

〒185-8501　国分寺市戸倉1－6ー1　国分寺市役所健康部保険年金課（令和6年12月27日必着分まで）

〒185-8501　国分寺市泉町2－2－18　国分寺市役所健康部保険年金課（令和7年1月6日以降）

郵送に必要なもの

1. 申立書
2. 被相続人（亡くなった被保険者）と同一世帯でないかたが相続人代表者となる場合には、相続関係を確認できる書類（戸籍謄本の写しなど）のコピー

手数料

無料

印刷サイズ

A4