委任状（後期高齢者医療制度）

ページ番号　1024564　 更新日　 令和7年4月8日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	委任状（後期高齢者医療制度） （PDF 551.2KB）	記入見本 （PDF 471.2KB）

説明

医療給付費の振込を被保険者以外の口座に指定するときや、葬祭費の振込を葬祭執行者（喪主）以外の口座に指定するときなどにご利用ください。

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課（戸倉1－6－1）〇令和7年1月6日以降は　市役所　1階　保険年金課（泉町2－2－18）

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、親族、成年後見人など

申請に必要なもの

1. 委任するかたが被保険者の場合：委任者の後期高齢者医療被保険者証または資格確認書など公的な身分証明書
2. 委任するかたの印鑑

郵送先

〒185-8501　国分寺市戸倉1－6ー1　国分寺市役所健康部保険年金課（令和6年12月27日必着分まで）

〒185-8501　国分寺市泉町2－2－18　国分寺市役所健康部保険年金課（令和7年1月6日以降）

郵送に必要なもの

委任状（忘れずに押印をしてください）

手数料

無料

印刷サイズ

A4