資格喪失届書

ページ番号　1007558　 更新日　 令和6年12月26日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	被保険者資格の喪失届（死亡） （PDF 80.0KB）	記入見本 （PDF 326.3KB）

説明

被保険者が亡くなったことにより資格喪失したときの届出にご利用ください。
（両面印刷でご利用ください。）

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課（戸倉1－6－1）〇令和7年1月6日以降は　市役所　1階　保険年金課（泉町2－2ー18）

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

親族、成年後見人など

申請に必要なもの

1. 亡くなったかたの後期高齢者医療被保険者証または資格確認書
2. 届出者の身元確認ができるもの

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証・資格確認書、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

郵送先

〒185-8501 国分寺市戸倉1－6－1 国分寺市役所健康部保険年金課（令和6年12月27日必着分まで）

〒185-8501 国分寺市泉町2－2－18 国分寺市役所健康部保険年金課（令和7年1月6日以降）

郵送に必要なもの

1. 被保険者資格の喪失届（死亡）
2. 亡くなったかたの後期高齢者医療被保険者証（原本）または資格確認書（原本）
3. 届出者の身元確認ができるもの（コピー）

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証・資格確認書、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

記入していただいた届出書および亡くなったかたの被保険者証・資格確認書に、上記の書類のコピーを添付してお送りください。

手数料

無料

印刷サイズ

A4