限度額適用認定証交付申請書
番号 | 様式 | 記入見本 |
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限度額適用認定証交付申請書 (PDF 63.4KB)![]() |
記入見本 (PDF 123.7KB)![]() |
- 説明
自己負担3割のかたのうち一定所得区分に該当するかたが「限度額適用認定証」の交付申請をするときにご利用ください。
(注釈1)一度申請すると区分が変わらない限り、毎年度自動的に交付します。
(注釈2)発行対象とならないかたもいます。申請前にお電話で担当に確認のご連絡をお願いします。
担当 保険年金課 高齢者医療係 電話042-325-0111(内線313)
- 窓口
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市役所第一庁舎1階 保険年金課高齢者医療係窓口午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く) - 申請できるかた
本人、親族、成年後見人など
- 申請に必要なもの
後期高齢者医療被保険者証
- 郵送先
〒185-8501 国分寺市戸倉1-6ー1 国分寺市役所健康部保険年金課高齢者医療係
- 郵送に必要なもの
- 限度額適用認定証交付申請書
- 後期高齢者医療被保険者証のコピー
- 手数料
無料
- 印刷サイズ
A4
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このページに関するお問い合わせ
健康部 保険年金課 高齢者医療係
電話番号:042-325-0111(内線:319) ファクス番号:042-325-1380
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。