【市外医療機関で接種を希望する方用】国分寺市任意帯状疱疹(ほうしん)予防接種費用助成制度(要事前申請）

このページは、国分寺市外の医療機関で帯状疱疹の予防接種を希望される方の手続きについて説明しています。国分寺市内の実施医療機関にて接種を希望の方は、以下のリンクにて内容をご確認ください。

国分寺市内の実施医療機関にて接種を希望の方はこちらへ

• 任意帯状疱疹(ほうしん)予防接種のご案内（国分寺市独自の制度・一部自己負担あり）

制度について

概要

入院等の理由により、国分寺市内の実施指定医療機関以外の医療機関で任意帯状疱疹予防接種を受けることを希望し、事前手続を行った上で接種を受けた市民に対し、その費用の一部を助成します。

対象者

次の（1）（2）の全てに該当し、国分寺市内の実施指定医療機関以外の医療機関で接種希望の方

（1）国分寺市に住民登録があり、申込時に50歳以上の方

（2）過去に国分寺市から帯状疱疹予防接種の費用助成を受けたことがない方

申請の流れ

予防接種を受ける前に申請をされていない場合は、制度を利用することができませんのでご注意ください。

【接種前のお手続き】

1．以下より、申請書をダウンロードし、必要事項をご記入ください。

• 国分寺市任意帯状疱疹予防接種費用助成制度のご案内 （PDF 146.7KB）
• 【記入例】国分寺市任意帯状疱疹予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （PDF 291.3KB）
• 国分寺市任意帯状疱疹予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （PDF 90.4KB）

2．国分寺市任意帯状疱疹予防接種承認申請書兼依頼書発行願を健康推進課へ、郵送または窓口でご提出ください。

3．申請に基づき、国分寺市で審査を行います。

　（注釈）申請を受け付けてから1～2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

4．国分寺市より承認（不承認）通知書をお送りします。承認の場合、依頼書と国分寺市任意帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書（接種後の申請書）を併せてお送りします。

　（注釈）依頼書の有効期間は、最長6か月で発行します。

5．承認の場合は、有効期間内に、認定された医療機関へ依頼書を提出し、予防接種をお受けください。接種費用はいったん全額自己負担となりますので、医療機関へお支払いください。

6．医療機関で次の書類を受け取ってください。接種後の手続き時に必要となります。

　・領収書と明細書（明細書は領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）

　・接種を受けたことが確認できる書類の写し（予診票／接種済み証明書）

【接種後のお手続き】

1．次の必要書類を健康推進課へ、郵送または窓口でご提出ください。

　・国分寺市任意帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書（承認通知書に同封されています。）

　・接種を行った医療機関が発行する領収書と明細書の写し（明細書は領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）

　・接種を受けたことが確認できる書類の写し（予診票／接種済み証明書）

　・生活保護受給証明書等の写し（該当者のみ）

　（注釈）申請期限は接種日から1年以内ですのでご注意ください。

　（注釈）窓口申請の場合は、印鑑と振込口座がわかるものをお持ちください。

2．申請に基づき、国分寺市で審査を行います。

　審査後、助成金交付（不交付）決定通知書をお送りします。交付決定した場合、助成金は、助成金交付申請を国分寺市で受け付けた日の翌月末頃に、指定された金融機関の口座に振り込みます。（交付決定通知書発送から約2週間後）

【書類郵送先・受付窓口】

• 電話番号：　042-321-1801　（平日　8時30分から17時00分）
• 　住所　：　〒185-0024　国分寺市泉町2－3－8いずみプラザ1階　国分寺市健康部健康推進課

　（注釈）第2庁舎の健康推進課では申請できませんのでご注意ください。