市外医療機関等で任意高齢者肺炎球菌予防接種を希望する方用(要事前申請）

入院等の理由で、国分寺市の実施指定医療機関以外の医療機関で、任意高齢者肺炎球菌予防接種（23価ワクチン）を希望している対象のかたへ、その費用の一部を助成します。
なお、助成を受けるには、下記の対象者に当てはまるかたで、接種前と接種後に申請をしていただく必要があります。申請から接種できるまでに2週間程度かかりますので、希望するかたはお早めに申請してください。

（注釈）国分寺市の実施医療機関で接種を希望するかたは、申請不要で接種ができます。詳しくは、ページ下部の関連情報のリンク先をご確認ください。

• 国分寺市の実施指定医療機関で任意高齢者肺炎球菌予防接種を希望されるかたはこちらをご覧ください

対象者

1. 接種時に65歳以上で、国分寺市に住民登録があり、過去に1回も肺炎球菌予防接種（23価ワクチン）を接種したことがないかた
2. 接種時に66歳以上で、国分寺市に住民登録があり、過去に肺炎球菌予防接種（23価ワクチン）を接種しており、前回接種から5年以上経過しているかた

（注釈）

• 全額自己負担で肺炎球菌予防接種（23価ワクチン）をしたことがあるかたは、対象者2.となります。
• 過去に肺炎球菌13価ワクチンのみを接種しているかたは、対象者1.となります。
• 接種時に65歳で、国分寺市に住民登録があり、過去に1回も肺炎球菌予防接種（23価ワクチン）を接種したことがないかたは、定期高齢者肺炎球菌予防接種の対象者となります。詳しくは、ページ下部の関連情報のリンク先をご確認ください。

助成対象となるワクチンの種類

23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン

接種できる医療機関

国分寺市任意高齢者肺炎球菌予防接種実施指定医療機関以外の日本国内の医療機関

申請の流れ

接種前に必ず健康推進課へお問い合わせください。

予防接種を受ける前に申請をされていない場合は、制度を利用することができませんのでご注意ください。

【接種前の手続き】

1．インターネット（電子申請システム LoGoフォーム、以下リンクより）または郵送・窓口で健康推進課でご申請ください。

• インターネットでの申請
  下記の外部リンクから申請してください。

• 電子申請システム　LoGoフォーム（任意高齢者肺炎球菌接種前（1回目）申請）　（外部リンク）

• 郵送・窓口での申請
  国分寺市任意高齢者肺炎球菌予防接種承認申請書兼依頼書発行願を記入し、健康推進課へ提出してください。

• 国分寺市任意高齢者肺炎球菌予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （PDF 113.6KB）
  手書きの場合はこちらを使用してください
• 国分寺市任意高齢者肺炎球菌予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （Word 19.6KB）

（注釈）接種に必要となる依頼書等の発行には、申請を受け付けてから1～2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

2．承認通知書と依頼書を国分寺市から住所地あてに郵送します。
入院先や住所地以外などで受け取りを希望するかたは、申請の際に、接種者の本人確認書類が必要です。

3．認定された医療機関へ依頼書を提出し、予防接種をお受けください。接種費用はいったん全額負担となります。
接種後の手続き時に必要となりますので、医療機関で次の書類を受け取ってください。

• 領収書と明細書（領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）
• 接種を受けたことが確認できる書類（予診票）（写しも可）または接種済み証明書

接種後の手続き

1．接種から1年以内に、インターネット（電子申請システム LoGoフォーム）または郵送・窓口で健康推進課に助成金交付申請を行ってください。

電子申請システム LoGoフォームのURLや助成金交付申請書は、上記接種前の手続きの2.の承認通知書に同封します。

郵送・窓口での必要書類

• 助成金交付申請書（承認通知書に同封されています。）
• 接種を行った医療機関が発行する領収書と明細書の写し（領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）
• 接種を受けたことが確認できる書類の写し（予診票／接種済み証明書）

（注釈）申請期限は接種日から1年以内です。1年を経過した場合は、事前申請していても助成を受けられませんので、ご注意ください。

（注釈）窓口申請の場合は、印鑑をお持ちください。

2．市が内容を審査後、助成金交付（不交付）決定通知書を郵送します。

助成額は、予防接種の費用から自己負担額4,000円を除いた金額です。上限額があるため、全額お支払いできない可能性があります。
なお、生活保護受給者・中国残留邦人生活支援世帯のかたの助成額は、健康推進課へお問い合わせください。

助成金の振り込み日は、交付申請を市で受け付けた日の翌月末頃です（詳しい日付は、交付決定通知書をご確認ください。）

郵送・窓口申請の書類郵送先・受付窓口

〒185-8501　東京都国分寺市泉町2-2-18　国分寺市役所2階　健康推進課