国分寺市任意高齢者肺炎球菌予防接種費用助成制度(要事前申請）

制度について

概要

令和4年7月1日より、入院等の理由により、国分寺市の実施指定医療機関以外の医療機関で任意高齢者肺炎球菌予防接種を受けた対象の市民に対し、その費用の全額または一部を助成します。なお、当制度は国分寺市任意高齢者肺炎球菌予防接種費用助成規則により助成を受けることができる方のみがご利用いただける制度です。

対象者

国分寺市に住民登録がある方で、次の（1）（2）の条件いずれかに該当し、国分寺市の実施指定医療機関以外の医療機関で接種希望の方

（1）次の（a）（b）（C）の条件すべてを満たす方（初回の方）

（a）年度末（令和5年3月31日）時点で次の年齢になる方

　66歳～69歳、71歳～74歳、76歳～79歳、81歳～84歳、86歳～89歳、91歳～94歳、96歳～99歳になる方、及び101歳以上の方

（b）過去に1回も肺炎球菌予防接種（23価ワクチン）を接種したことがない方（自費による接種も含みます。）

 (c) 23価ワクチンの接種を希望している方

（2）次の（d）（e）（f）の条件すべてを満たす方（2回目以降の方）

（d）接種時に65歳以上の方

（e）過去に肺炎球菌予防接種（23価ワクチン）を接種したことがあり、前回接種日から5年以上経過している方（自費による接種も含みます。）

（f）23価ワクチンの接種を希望している方

申請の流れ

接種前に必ず健康推進課へお問い合わせください。

予防接種を受ける前に申請をされていない場合は、制度を利用することができませんのでご注意ください。

【接種前の手続き】

1．問い合わせ

まずは健康推進課（いずみプラザ　042-321-1801）にお問い合わせください。

対象者を確認後、申請書類をお渡しします。

2．必要書類の提出

必要な書類が揃ったら健康推進課（いずみプラザ1階）までご提出ください。（郵送・窓口可）

【必要書類】

・国分寺市任意高齢者肺炎球菌予防接種承認申請書兼依頼書発行願

・依頼書等の送付先確認票

　（注釈）接種に必要となる依頼書等の発行には、申請を受け付けてから1～2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

3．承認通知書と依頼書を国分寺市より送付します。

4．認定された医療機関へ依頼書を提出し、予防接種をお受けください。

　接種後の手続き時に必要となりますので、医療機関で次の書類を受け取ってください。

・領収書と明細書（領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）

・接種を受けたことが確認できる書類（予診票）（写しも可）または接種済み証明書

（留意点）接種費用はいったん全額負担となります。

【接種後のお手続き】

1．必要書類の提出

次の必要書類を健康推進課（いずみプラザ1階）へご提出ください。（郵送・窓口可）

・助成金交付申請書

（承認通知書に同封されています。）

・接種を行った医療機関が発行する領収書と明細書の写し（領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）

・接種を受けたことが確認できる書類の写し（予診票／接種済み証明書）

（注釈）申請期限は接種日から1年以内ですのでご注意ください。

（注釈）窓口申請の場合は、印鑑を持参ください。

2．審査

市が内容を審査後、助成金交付（不交付）決定通知書をお送りします。

助成額は、予防接種に要した費用から自己負担額4,000円を除いた額です。（生活保護受給者は、この限りではございません。）ただし、上限金額がございます。

助成金は、指定された金融機関の口座に申請を市で受付した日の翌月末までに振り込みます。（交付決定通知書発送から約2週間後）

【受付窓口】

接種前に必ず健康推進課へお申込ください。

　（注釈）接種前にお申込みをされていない場合は、制度を利用することができませんのでご注意ください。

電話、窓口でのお申込み

• 電話番号：　042-321-1801　（月～金曜日　8時30分から17時00分）
• 住所　：　国分寺市泉町2－3－8いずみプラザ1階　国分寺市健康部健康推進課

　（注釈）第2庁舎の健康推進課では申請できませんのでご注意ください。

 

• 国分寺市　任意高齢者肺炎球菌　実施指定医療機関 （PDF 95.7KB）
• 任意高齢者肺炎球菌予防接種のご案内（国分寺市独自の制度・一部自己負担金有）（令和4年7月より助成回数制限を撤廃）