【乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成】都外での受診等による医療費自己負担分の請求について

対象者

マル親・マル乳・マル子・マル青医療証をお持ちで、次のいずれかに該当する方

• 東京都外の医療機関を受診したとき
• 医療証交付前に医療機関を受診したとき
• 補装具・治療用眼鏡などにかかる費用を支払い、健康保険組合からの療養費の給付をうけたとき
• 保険証を提示せず医療費を10割で支払ったとき
• 長期入院や手術をうけるなどで医療費が高額になったとき

（注釈）

• 保険診療外の費用や、入院時食事療養費標準負担額は除きます。
• 10割で支払ったときや補装具・治療用眼鏡の費用は健康保険組合の療養費の給付を先にうけてください。治療用眼鏡の対象は9歳未満の児童です。
• 長期入院や治療が長引くなどで医療費が高額になる場合は、高額療養費に該当する可能性があります。子ども子育て支援課や健康保険組合にお問い合わせください。

申請に必要なもの

1. 申請書（下記からダウンロードすることも可能。太枠内のみご記入ください）
2. 受診者（マル親・マル乳・マル子・マル青）の医療証の写し
3. 受診者の健康保険証の写し
4. 領収書（原本。受診者名・保険点数・診療年月日・医療機関名・領収印があるもの）
5. 振込先口座番号（医療証記載の保護者名義に限る。申請書にご記入ください）

【補装具・治療用眼鏡の場合】
 1 ～ 5 に加えて、6. 健康保険組合の給付決定通知書の写し、7. 医師の診断書（または処方箋）の写し
（注釈）4 について…原本を健康保険組合に提出している場合は写しでも可。

【10割負担の領収書・高額療養費に該当している場合】
 1 ～ 5 に加えて、6. 健康保険組合の給付決定通知書の写し
（注釈）4 について…原本を健康保険組合に提出している場合は写しでも可。

助成方法

下記申請書に記入の上、ご提出ください。助成対象の医療費については、記入いただいた口座（医療証記載の保護者名義）へ、おおむね2か月以内にお振込みいたします。支払通知は発行していませんので、金額は通帳記帳などでご確認ください。

その他の注意事項

• 助成対象の医療費の請求期限は医療費などを支払った日の翌日から5年以内です。
• 医療費全額（10割）お支払いのかたや高額療養費に該当のかた、補装具や治療用眼鏡の申請をされるかたは、先にご加入の健康保険組合に療養費の給付申請をしてください。手続き後、給付決定通知書が健康保険組合から発行されます。療養費の請求期限は医療費などを支払った日の翌日から2年以内です。

特定疾病（小児慢性疾患など）の医療証をお持ちの場合

小児慢性特定疾病医療・難病医療・自立支援医療等の医療費助成を受けた場合の一部負担分を助成できる場合があります。

マル子・マル青助成についてのご不明点は、子ども子育て支援課へお問い合わせください。

申請に必要なもの

上記1～5に加えて次のものを添えて申請してください。

• 他制度の医療証の写し
• 自己負担上限額管理票の写し

申請窓口

子ども子育て支援課の窓口（国分寺市役所第2庁舎1階）または郵送での申請が可能です。

郵送申請

郵送での申請の場合は下記申請書をダウンロードし、必要書類を添付のうえ、下記送付先まで郵送ください。申請書は受診者1名につき1枚必要です（領収書は申請分すべてを添付してください）。

（注釈）子ども子育て支援課到着日が申請日になります。不着など郵送による事故は責任を負いかねます。あらかじめご了承ください。また、同封する領収書などの取り扱いにご注意ください。

≪送付先≫
〒185-8501
国分寺市戸倉1-6-1
国分寺市役所子ども子育て支援課手当助成係

各種申請書 【申請前に必要書類がすべて揃っているか確認をお願いします】

• 乳幼児（マル乳）義務教育就学児（マル子）医療費助成支給申請書 （PDF 149.7KB）
• 高校生等（マル青）医療費助成支給申請書 （PDF 142.2KB）
• ひとり親家庭等（マル親）医療費助成支給申請書 （PDF 146.3KB）
  ・太枠内のみご記入ください。
  ・銀行口座は医療証に記載された保護者名義のものをご記入ください。