送付先変更依頼書

ページ番号　1007561　 更新日　 令和7年7月29日

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申請書

番号	様式	記入見本
(1)	介護保険・後期高齢者医療制度送付先変更届出書 （PDF 1.0 MB）	記入見本 （PDF 1.0 MB）
(2)	介護保険・後期高齢者医療制度送付先変更届出書 （Word 39.4 KB）	記入見本 （PDF 1.0 MB）

説明

市からのお知らせは住民票上の住所地（住民登録地）にお送りすることが原則です。しかしやむを得ないご事情がある場合には、手続きをすることで住民登録地以外へお知らせを送付することができます。後期高齢者医療制度の送付先変更届提出と同時に、介護保険制度の送付先変更も届け出ることができます。

窓口

市役所　1階　保険年金課（泉町2－2－18）

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、成年後見人、親族（郵便物の管理が困難となった被保険者ご本人に代わって送付物を管理する正当な理由があるかた）など

申請に必要なもの

1. 被保険者の身元確認ができるもの
2. 送付先となるかたの身元および送付先が確認できるもの

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証・資格確認書、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

郵送先

〒185-8501　国分寺市泉町2－2－18　国分寺市役所健康部保険年金課

郵送に必要なもの

1. 届出書
2. 被保険者の身元確認ができるもの
3. 送付先となるかたの身元および送付先が確認できるもの

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証・資格確認書、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

記入していただいた届出書に上記の書類のコピーを添付してお送りください。

手数料

無料

印刷サイズ

A4

その他

詳しくはこちらをご覧ください。

• 送付物の送付先変更手続きについて