高額療養費支給申請書

ページ番号　1024557　 更新日　 令和7年4月8日

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申請書

番号	様式	記入見本
(1)	高額療養費支給申請書 （PDF 146.9 KB）	記入見本 （Word 74.3 KB）
(2)	申立書（被保険者が亡くなっている場合にご利用ください） （PDF 87.4 KB）	記入見本 （PDF 108.1 KB）

説明

東京都後期高齢者医療広域連合における高額療養費の振込口座を指定する申請書です。はじめて高額療養費が発生したときに対象者にお送りします。高額療養費発生前に申請することはできません。すでに申請されているかたが振込口座を変更する場合や相続人の口座へ変更する場合にもこちらをご利用ください。被保険者が亡くなっている場合は、申立書もご提出ください。

！注意！ATMを使っての振込案内はすべて詐欺です。

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課（戸倉1－6－1）〇令和7年1月6日以降は　市役所　1階　保険年金課（泉町2－2－18）

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、親族、成年後見人など

申請に必要なもの

1. 後期高齢者医療被保険者証または資格確認書など公的な身分証明書
2. 振込口座の通帳またはキャッシュカード
3. 来庁なさるかたが本人以外の場合には、来庁されるかたの本人確認書類（運転免許証、パスポート、健康保険証など）
4. 被保険者が亡くなっている場合：被相続人（亡くなった被保険者）と同一世帯でないかたが相続人代表者となる場合には、相続関係を確認できる書類（戸籍謄本の写しなど）

郵送先

〒185-8501　国分寺市戸倉1－6ー1　国分寺市役所健康部保険年金課（令和6年12月27日必着分まで）

〒185-8501　国分寺市泉町2－2－18　国分寺市役所健康部保険年金課（令和7年1月6日以降）

郵送に必要なもの

1. 高額療養費支給申請書
2. 後期高齢者医療被保険者証または資格確認書など公的な身分証明書のコピー
3. 被保険者が亡くなっている場合：申立書
4. 被保険者が亡くなっている場合：被相続人（亡くなった被保険者）と同一世帯でないかたが相続人代表者となる場合には、相続関係を確認できる書類（戸籍謄本の写しなど）のコピー

手数料

無料

印刷サイズ

A4