医療証が使えなかったときの領収書での精算手続

対象者

マル乳・マル子・マル青・マル親の医療証をお持ちで、次のいずれかに該当するかた

• 東京都外の医療機関を受診したとき
• 医療証交付前に医療機関を受診したとき
• 補装具・治療用眼鏡などにかかる費用を支払い、健康保険組合からの療養費の給付をうけたとき
• 保険証を提示せず医療費を10割で支払ったとき
• 長期入院や手術をうけるなどで医療費が高額になったとき

（注釈）

• 保険診療外の費用や、入院時食事療養費標準負担額、室料差額は除きます。
• 10割で支払ったときや補装具・治療用眼鏡の費用は健康保険組合の療養費の給付を先にうけてください。治療用眼鏡の対象は9歳未満の児童です。
• 長期入院や治療が長引くなどで医療費が高額になる場合は、高額療養費に該当する可能性があります。ご加入の健康保険組合にお問い合わせください。

申請に必要なもの

1.　申請書（各種申請書からダウンロードすることも可能。太枠内のみご記入ください）

2.　領収書（原本。受診者名・保険点数・診療年月日・医療機関名・領収印があるもの）

3.　振込先口座情報（医療証記載の保護者名義に限る。申請書にご記入ください）

 

【補装具・治療用眼鏡の場合】
 1 ～ 3 に加えて、

（注釈）2 について…原本を健康保険組合に提出している場合は写しでも可。

4. 健康保険組合の給付決定通知書（原本）

5. 医師の診断書（または処方箋）の写し

 

【10割負担の領収書・高額療養費に該当している場合】
 1 ～ 3 に加えて、

（注釈）2 について…原本を健康保険組合に提出している場合は写しでも可。

4. 健康保険組合の給付決定通知書（原本）

助成方法

必要事項をご提出ください。助成対象の医療費については、ご記入いただいた口座（医療証記載の保護者名義）へ、おおむね2か月以内にお振込みいたします。支払通知は発行しておりませんので、通帳記帳などでご確認ください。

その他の注意事項

• 助成対象の医療費の請求期限は医療費などを支払った日の翌日から5年以内です。
• 医療費全額（10割）お支払いのかたや高額療養費に該当のかた、補装具や治療用眼鏡の申請をされるかたは、先にご加入の健康保険組合に療養費の給付申請をしてください。手続き後、給付決定通知書が健康保険組合から発行されます。療養費の請求期限は医療費などを支払った日の翌日から2年以内です。

特定疾病（小児慢性疾患など）の医療証をお持ちの場合

小児慢性特定疾病医療・難病医療・自立支援医療等の医療費助成を受けた場合の一部負担分を助成できる場合があります。

申請に必要なもの

上記1～3に加えて次を添えて申請してください。

• 他制度の医療証の写し
• 自己負担上限額管理票の写し

申請窓口

子育て支援課（国分寺市役所2階）窓口または郵送による申請が可能です。

郵送申請

郵送での申請の場合は申請書をダウンロードし、必要書類を添付のうえ、送付先まで郵送ください。申請書は受診者1名につき1枚必要です。領収書は申請分すべてを添付してください。

（注釈）子育て支援課到着日が申請日になります。不着など郵送による事故は責任を負いかねますので、あらかじめご了承ください。また、同封する書類の取り扱いにご注意ください。

 

≪送付先≫
〒185-8501　国分寺市泉町2-2-18
国分寺市役所子育て支援課手当助成係

各種申請書 【申請前に必要書類がすべて揃っているか確認をお願いします】

・領収書は、原則原本のご提出をお願いします。返却は行いません。保険診療外など医療費の助成ができないものが含まれている場合は、医療費を助成した旨がわかるように記入をした上、返却いたします。

・国分寺市の国民健康保険以外に加入しているかたで、高額療養費や附加給付がある場合は、給付額が確認できる書類を添えて申請してください。

• 乳幼児（マル乳）医療費助成支給申請書 （PDF 153.9 KB）
• 義務教育就学児（マル子）医療費助成支給申請書 （PDF 153.2 KB）
• 高校生等（マル青）医療費助成支給申請書 （PDF 121.1 KB）
• ひとり親家庭等（マル親）医療費助成支給申請書 （PDF 120.4 KB）
  ・太枠内4か所のみご記入ください。
  ・口座情報は必ずご記入ください。お振込みは医療証に記載された保護者名義の口座に限られます。