• ホーム
  • くらしの情報
  • まちの魅力
  • イベント情報
  • 施設情報
  • 市政情報

現在位置:  ホーム > 申請書ダウンロード > 高齢者 > 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書


ここから本文です。

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

ページ番号 1004553  更新日  平成29年4月30日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 (PDF 221.3KB)新しいウィンドウで開きます 見本無し
説明

介護サービスを利用するためには、まず申請して認定を受ける必要があります。詳しくは、下記リンク先をご覧ください。

窓口
(1)高齢福祉課(国分寺市地域包括支援センター)
市内の全体調整・統括を行い、センターの機能強化に取り組みます
泉町2-3-8いずみプラザ内 042-321-1301
(2)国分寺地域包括支援センターもとまち  
担当地域:東元町・西元町・南町
東元町2-5-17さわやかプラザもとまち内 042-301-5001
(3)国分寺地域包括支援センターひかり 
担当地域:光町・高木町・西町
光町3-13-34 国分寺ひかり診療所内 042-573-4058
(4)国分寺地域包括支援センターひよし
担当地域:戸倉・日吉町・内藤
日吉町4-32-6特別養護老人ホームうれしのの里内 042-300-1405
(5)国分寺地域包括支援センターこいがくぼ
担当地域:泉町・西恋ヶ窪・東戸倉
西恋ヶ窪1-50-1特別養護老人ホームにんじん・西恋ヶ窪ホーム内 042-300-6024
(6)国分寺地域包括支援センターなみき 
担当地域:富士本・新町・並木町・北町
並木町3-12-2特別養護老人ホーム至誠ホームミンナ内 042-300-3702

(7)国分寺地域包括支援センターほんだ
担当地域:本町・本多・東恋ヶ窪
本多2-3-3国分寺市商工会館3階 042-300-2339
(8)高齢福祉課窓口
戸倉1-6-1 市役所第二庁舎内 042-325-0111 内線571・526
申請できるかた

本人または家族
(指定居宅介護支援事業者や介護保険施設などに申請を代行してもらうこともできます)

申請に必要なもの

(1)要介護・要支援認定申請書 
(2)介護保険被保険者証
(3)40歳から64歳のかたは・・・医療保険被保険者証

手数料

無料

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご確認ください。

PDF形式のファイルをご利用するためには,「Adobe(R) Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード(無償)してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。

このページが参考になったかをお聞かせください。

このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。