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介護保険 福祉用具購入費受領委任払い利用申請書

ページ番号 1004558  更新日  平成29年5月19日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 福祉用具購入費受領委任払い利用申請書 (PDF 57.0KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 171.7KB)新しいウィンドウで開きます
説明

受領委任払いで指定事業者から特定福祉用具を購入する場合、購入する前に市へ提出してください。
受領委任払いを利用できる事業者は、市と合意書を締結した指定事業者に限ります。

 

窓口
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

(1)見積書
(2)当該福祉用具のパンフレット(写しでも可)

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。