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介護保険 介護認定審査会資料の閲覧等請求書

ページ番号 1004554  更新日  平成29年5月9日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 介護保険 国分寺市介護認定審査会資料の閲覧等請求書 (PDF 108.8KB)新しいウィンドウで開きます 見本無し
説明

国分寺市介護認定審査会による審査判定が終了した後、認定調査票(概況調査・特記事項)、認定審査会資料(一次判定)、主治医意見書の請求ができます。

1.閲覧等請求書は一人の契約者につき一枚必要です。
2.重要な個人情報ですので、同意欄は必ずご記入ください。自筆が原則ですが、代筆の場合は必ず親族の方に代筆をご依頼(ファクス不可)ください。
3.「上記請求者を本件被保険者の担当介護支援専門員として任命したことを認めます」の欄の押印は、事業者印をお願いします。
4.資料の提供には多少のお時間をいただきます。出来る限り限り余裕を持って請求をお願いいたします。
5.来庁される時には、介護支援専門員登録証明書(携帯用)をお持ちください。

窓口
いずみプラザ1階高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

本人、家族、介護支援専門員等

郵送先

高齢福祉課介護保険係

郵送に必要なもの

郵送での請求及び提供をご希望する場合は、閲覧等請求書とあわせて(1)介護支援専門員登録証明書(携帯用)の写し(2)宛先が明記された返信用の封筒(3)切手(資料1通につき92円)を同封のうえ、審査会閲覧請求書在中と明記し高齢福祉課介護保険係まで郵送してください。

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。