市外医療機関等で男性ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症任意予防接種を希望する方へ

やむをえない事情により、国分寺市の実施指定医療機関以外の医療機関で、男性ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症任意予防接種を希望している対象のかたへ、その費用の一部を助成します。
なお、助成を受けるには、下記の対象者に当てはまるかたで、接種前と接種後に申請をしていただく必要があります。予防接種を受ける前に申請をされていない場合は、制度を利用することができませんのでご注意ください。申請から接種できるまでに2週間程度かかりますので、希望するかたはお早めに申請してください。

（注釈）国分寺市の実施指定医療機関で接種を希望するかたは、申請不要で接種ができます。詳しくは、次の関連情報のリンク先をご確認ください。

• 国分寺市の実施指定医療機関で男性ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症任意予防接種を希望されるかたはこちらをご覧ください

対象者

小学6年生～高校1年生相当(平成22(2010)年4月2日～平成27(2015)年4月1日生まれ)で国分寺市に住民登録がある男性

（注釈）令和8年度及び令和9年度は、上記の対象者に加え、高校2年生～大学4年生相当の男性で国分寺市に住民登録がある方を特例措置対象者とします。

【令和8年度特例措置対象者】平成16（2004）年4月2日～平成22（2010）年4月1日生まれの男性

【令和9年度特例措置対象者】平成16（2004）年4月2日～平成23（2011）年4月1日生まれの男性

助成対象となるワクチンの種類

シルガード9（9価ワクチン）：令和8（2026）年4月1日以降に初回接種を開始する場合

ガーダシル（4価ワクチン）：すでに4価ワクチンで初回接種を開始している場合は、残りの回数も4価ワクチンで接種

接種できる医療機関

国分寺市男性ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症任意予防接種実施指定医療機関以外の日本国内の医療機関

申請の流れ

予防接種を受ける前に申請をされていない場合は、制度を利用することができませんのでご注意ください。

接種前の手続き

1．インターネット（電子申請システム LoGoフォーム、以下リンクより）または郵送・窓口で健康課にご申請ください。

• インターネットでの申請
  次の外部リンクから申請してください。

• 電子申請システム　LoGoフォーム（男性ヒトパピローマウイルス感染症任意予防接種接種前（1回目）申請）　（外部リンク）

事前申請時の必要書類

• 【窓口・郵送での申請のみ】国分寺市男性ヒトパピローマウイルス感染症任意予防接種承認申請書兼依頼書発行願（下記リンクからダウンロード後、ご記入ください）
• 母子健康手帳の出生届出済証明のページとHPVの予防接種の記録のページの写し
• 申請者の本人確認書類の写し（マイナンバーカード・有効期限内の資格確認書等）
  （注釈）申請者が保護者の場合は保護者の本人確認書類、申請者が18歳以上で被接種者本人の場合は被接種者本人の確認書類が必要です。

提出先：185-8501　東京都国分寺市泉町2-2-18国分寺市役所2階　国分寺市健康課

• 国分寺市男性ヒトパピローマウイルス感染症任意予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （PDF 117.1 KB）
  手書きの場合はこちらを使用してください
• 国分寺市男性ヒトパピローマウイルス感染症任意予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （ 124.3 KB）

（注釈）接種に必要となる依頼書等の発行には、申請を受け付けてから1～2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

2．承認通知書と依頼書を国分寺市から住所地あてに郵送します。

3．認定された医療機関へ依頼書を提出し、予防接種をお受けください。接種費用はいったん全額自己負担となります。（依頼書の有効期限は最長1年です）
依頼書の有効期間がすぎた場合や接種する医療機関が変更となった場合は、再度申請が必要です。

4．医療機関で次の書類を受け取ってください。（接種後の手続き時に必要になります）

• 領収書と明細書（領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）
• 接種を受けたことが分かる書類（（1）または（2））
  （1）医療機関にて接種履歴を記入済みの母子健康手帳
  （2）接種済記録票

接種後の手続き

1．接種から1年以内に、インターネット（電子申請システム LoGoフォーム）または郵送・窓口で健康課に助成金交付申請を行ってください。

電子申請システム LoGoフォームのURLや助成金交付申請書は、上記接種前の手続きの2.の承認通知書に同封します。

交付申請時の必要書類

• 【窓口・郵送での申請のみ】助成金交付申請書（承認通知書に同封されています。）
• 接種を行った医療機関が発行する領収書と明細書の写し（領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）
• 接種を受けたことが確認できる書類の写し（母子健康手帳の写し、接種済記録票）
• 【窓口での申請のみ】印鑑と振込口座が分かるもの
• 生活保護受給証明書等の写し（該当者のみ）

（注釈）申請期限は接種日から1年以内です。1年を経過した場合は、事前申請していても助成を受けられませんので、ご注意ください。

（注釈）窓口申請の場合は、印鑑をお持ちください。

2．市が内容を審査後、助成金交付（不交付）決定通知書を郵送します。

助成額は、予防接種の費用から自己負担額2,500円を除いた金額です。上限額があるため、全額お支払いできない可能性があります。
なお、生活保護受給者・中国残留邦人生活支援世帯のかたの助成額は、健康課へお問い合わせください。

助成金の振り込み日は、交付申請を市で受け付けた日の翌月末頃です（詳しい日付は、交付決定通知書をご確認ください。）

郵送・窓口申請の書類郵送先・受付窓口

〒185-8501　東京都国分寺市泉町2-2-18　国分寺市役所2階　健康課

月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）午前8時30分から午後5時まで