人間ドック（国分寺病院・国分寺内科中央病院）

令和7年度人間ドック（医療機関への事前予約（3月17日 月曜日より予約受付開始）、市への事前申請（4月1日 火曜日より申請受付開始）が必要です。）

【1】対象者

市内在住で、住民基本台帳に記載されている、受診時に30歳以上のかた
（令和7年度中に市の30歳代健康診査・特定健康診査・後期高齢者医療健康診査・一般健康診査・胃がん検診を受診する場合は人間ドックの受診ができません。）

【2】実施医療機関・受診費用（空き状況は各医療機関へお問い合わせください。）

国分寺病院　

所在地：東恋ヶ窪4-2-2

受診期間：令和7年4月14日（月曜日）から令和8年2月28日（土曜日）

予約受付期間：令和7年3月17日（月曜日）から令和8年1月31日（土曜日）の

　午前9時から午後5時まで（日曜日を除く。）

電話番号：042-322-0125（直通）、042-322-0123（代表）

国分寺

内科中央病院

所在地：東元町2-3-19

受診期間：令和7年4月14日（月曜日）から令和8年2月25日（水曜日）の月曜日・水曜日

予約受付期間：令和7年3月17日（月曜日）から令和8年1月31日（土曜日）の

　午前9時から午後5時まで（日曜日を除く。木曜日・土曜日は正午まで。）

電話番号：042-322-0131

受診費用　

20,000円（受診当日、医療機関へお支払いください。）
（注釈）市の国民健康保険加入者および後期高齢者医療制度加入者には、別途補助制度があります。下記リンク「受診費用の助成について」をご参照ください。

• 国分寺病院の案内
• 国分寺内科中央病院のご案内
• 受診費用の助成について（国民健康保険加入のかた）
• 受診費用の助成について（後期高齢者医療制度加入のかた）

【3】ご利用の流れ

1. 上記【2】の予約受付期間中に、国分寺病院または国分寺内科中央病院に電話で受診予約をお取りください。
　時期によっては予約が取りづらい可能性があります。受診希望の方は早めのご予約をお願いします。

2. 予約後、受診日の15日前までに健康推進課へ申請を行ってください。
　申請方法：（1）電子申請　（2）窓口（市役所2階）（3）郵送（必着）
　申請受付期間：令和7年4月1日（火曜日）から令和8年2月13日（金曜日）まで

3. 市から発行される「国分寺市人間ドック等受診助成承認書」を受け取り、受診当日まで保管してください。
　電子または郵送申請の場合：申請日から約2週間程度でご自宅に郵便で届きます。
　窓口申請の場合：窓口申請受付後、その場でお渡しします。

4. 受診前までに、受診する医療機関から受診案内（問診票や検査キット等）を郵送します。

5. 受診当日、次の持ち物を持参のうえ受診してください。
　(1) 健康保険証（マイナ保険証含む）
　(2) 受診料（20,000円）
　(3) 医療機関からの受診案内に記載のあるもの（当日の提出物）
　(4) 国分寺市人間ドック等受診助成承認書　
　（注釈）受診当日に「国分寺市人間ドック等受診助成承認書」を忘れた場合、上記(2)の料金で受診ができません。
　この場合、医療機関で実施の人間ドック受診料を全額お支払いいただきますのでご了承ください。

【予約日を変更する場合】
　受診日の10日前までに医療機関へ電話で連絡してください。（健康推進課への連絡は不要です。）
　受診日10日前を過ぎての日程変更は、所定の取消料がかかりますのでご注意ください。

市への申請方法（受診日の15日前まで）

【1】電子申請の場合

下記リンクよりご申請ください。
送信完了画面、受付番号が表示されたら、申請完了です。表示されない場合は再度申請をお願いいたします。

• 「電子申請はこちら（4月1日より受付開始）」Logoフォーム　（外部リンク）

【2】窓口（市役所2階）で申請の場合

健康保険証等の身分証明書を持参のうえ、市役所2階の健康推進課窓口へお越しください。
なお、受診予定のご本人ではなく、代理のかたが申請手続きに来られる場合は以下のものをご持参ください。

【ご家族等が代理で来られる場合】
　(1) 受診者ご本人の健康保険証等の身分証明書
　(2) 代理のかたの健康保険証等の身分証明書
（注釈）上記(1)が持参できない場合は「委任状」の提出が必要です。委任状と委任状に書かれた代理人のお名前と
　ご住所を確認できる身分証明書をご持参ください。
　

• 委任状

【3】ご郵送で申請の場合（（注釈）申請受付後、後日郵送にて承認書をお送りいたします。）

下記ファイルをダウンロード、健康保険証等の身分証明書のコピーを添付し、健康推進課までご郵送ください。

　〒185-8501 国分寺市泉町2-2-18 国分寺市役所2階 健康推進課

（窓口にお持ちいただいた場合は、承認書は後日郵送となります。）

• 国分寺市人間ドック等受診助成申請書 （PDF 124.0KB）
• 【記入例】国分寺市人間ドック等受診助成申請書 （PDF 289.5KB）

参考情報

【1】人間ドック検査内容

問診・聴診・計測・視力・聴力・血圧・血液検査（一般、肝機能、脂質、腎機能、糖尿病など）
尿検査・便潜血検査（2日法）・眼底検査・腹部検査・肺機能検査・胸部エックス線検査・負荷心電図
胃部検査（バリウムまたは胃カメラ）・腫瘍マーカー（男性＝PSA・女性＝CA125）など

（注釈）実施医療機関によって、一部検査内容が異なることがあります。
（注釈）感染症対策で、肺機能検査は延期または中止する場合があります。
（注釈）国分寺病院では脳ドックの同時受診が可能です。

【2】助成承認書を取得後に人間ドックの受診をキャンセルする場合

1. 受診日の10日前までに医療機関と健康推進課へ電話で連絡してください。
　（注釈）受診日10日前を過ぎてのキャンセルは、所定の取消料がかかりますのでご注意ください。

2. 下記ファイルをダウンロードし記入、お手元にある「国分寺市人間ドック等受診助成承認書」を添付のうえ、
　市役所2階健康推進課窓口までお持ちいただくか、下記までご郵送ください。

　〒185-8501 国分寺市泉町2-2-18 国分寺市役所2階 健康推進課

• 国分寺市人間ドック等受診助成変更・取消申請書 （PDF 56.9KB）

【3】注意事項

1. 年度とは4月から翌年3月までをいいます（令和7年度は令和7年4月1日から令和8年3月31日まで）。
2. 胃がん検診または健診（30歳代･特定･後期高齢者医療･一般）を同一年度内に2回以上受診することはできません。
3. 結果に応じて、市から健康相談などのご案内を差し上げることがあります。
4. 実施会場ごとに感染症対策を実施しています。感染症予防対策にご協力いただくとともに、発熱等の風邪症状がみられる場合は、受診をお控えください。ご理解ご協力のほど、よろしくお願いいたします。
   （注釈）感染拡大防止の観点から、人間ドックの「肺機能検査」は延期または中止とする可能性があります。
5. 申込み等により収集した情報は、市の公簿にて内容の確認をする場合があります。
6. 助成承認に関する情報は、医療機関と共有する場合があります。
7. 健診結果等の情報は、健康づくりに関する市の他事業に利用する場合があります。