脳ドック（国分寺病院・人間ドックと同時受診可能）

令和7年度脳ドック（医療機関への事前予約（3月17日 月曜日より予約受付開始）、市への事前申請（4月1日 火曜日より申請受付開始）が必要です。）

脳血管疾患（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血等）は、日本人の死因や要介護認定の原因となっています。
脳疾患の早期発見、予防にお役立てください。

【1】対象者

市内在住で、住民基本台帳に記載されている、受診時に30歳以上のかた
（注釈1）ほかの健診・検診の受診による制限はありません。
（注釈2）本ページ下部の参考情報【2】MRI検査を受ける際の注意事項に該当しないかご予約前にご確認ください。

【2】実施医療機関・受診費用

国分寺病院

所在地: 東恋ヶ窪4-2-2

受診期間：令和7年4月14日（月曜日）から令和7年2月28日（土曜日）

予約受付期間：令和7年3月17日（月曜日）から令和8年1月31日（土曜日）の

　午前9時から午後5時まで（日曜日を除く）

電話番号: 042-322-0125（直通）、042-322-0123（代表）

受診費用　

15,000円（受診当日、医療機関へお支払いください。）

• 国分寺病院のご案内

【3】ご利用の流れ

1. 上記予約受付期間内に、国分寺病院に電話で受診予約をお取りください。
2. 予約後、受診日の15日前までに健康推進課へ申請を行ってください。
   申請方法：(1)電子申請　(2)窓口（市役所2階）(3)郵送（必着）
   申請受付期間：令和7年4月1日（火曜日）から令和8年2月13日（金曜日）まで
3. 市から発行される「国分寺市人間ドック等受診助成承認書」を受け取り、受診当日まで保管してください。
   電子または郵送申請の場合：申請日から約2週間程度でご自宅に郵便で届きます。
   窓口申請の場合：窓口申請受付後、その場でお渡しします。
4.  受診前までに、受診する医療機関から受診案内（問診票や検査キット等）を郵送します。
5.  受診当日、次の持ち物を持参のうえ受診してください。
   　(1) 健康保険証（マイナ保険証含む）
   　(2) 受診料（15,000円）
   　(3) 医療機関からの受診案内に記載のあるもの（当日の提出物）
   　(4) 国分寺市人間ドック等受診助成承認書
   （注釈）受診当日に「国分寺市人間ドック等受診助成承認書」を忘れた場合、上記(2)の料金で受診ができません。この場合、医療機関で実施の脳ドック受診料を全額お支払いいただきますのでご了承ください。
   
   【予約日を変更する場合】
   　受診日の10日前までに医療機関へ電話で連絡してください。（健康推進課への連絡は不要です。）
   　受診日10日前を過ぎての日程変更は、所定の取消料がかかりますのでご注意ください。

市への申請方法（受診日の15日前まで）

【1】電子申請の場合

下記リンクよりご申請ください。
送信完了画面、受付番号が表示されたら、申請完了です。表示されない場合は再度申請をお願いいたします。

• 「電子申請はコチラ（4月1日より受付開始）」Logoフォーム　（外部リンク）

【2】窓口（市役所2階）で申請の場合

健康保険証等の身分証明書を持参のうえ、市役所2階の健康推進課窓口へお越しください。
なお、受診予定のご本人ではなく、代理のかたが申請手続きに来られる場合は以下のものをご持参ください。

【ご家族等が代理で来られる場合】
　(1) 受診者ご本人の健康保険証等の身分証明書
　(2) 代理のかたの健康保険証等の身分証明書
（注釈）上記(1)が持参できない場合は「委任状」の提出が必要です。委任状と委任状に書かれた代理人のお名前と
　ご住所を確認できる身分証明書をご持参ください。

• 委任状

【3】郵送にて申請希望の場合（申請受付後、承認書は後日郵送いたします）

下記ファイルをダウンロード、健康保険証のコピーを添付し、健康推進課までご郵送ください。

　〒185-8501 国分寺市泉町2-2-18 国分寺市役所2階 健康推進課

（窓口にお持ちいただいた場合は、承認書は後日郵送となります。）

 

• 国分寺市人間ドック等受診助成申請書 （PDF 124.0KB）
• 【記入例】国分寺市人間ドック等受診助成申請書 （PDF 289.5KB）

参考情報

【1】検査内容

脳検査: MRI（磁気共鳴断層撮影）検査など。詳細は、「国分寺病院　脳ドック」で検索のうえ、国分寺病院ホームページをご覧ください。
（注釈）人間ドックの同時受診が可能です。

【2】MRI検査を受ける際の注意事項

MRI検査は、強い磁石と電波を利用する検査です。受診ができない場合がありますので、下記を必ずご確認いただくとともに、予約の前に主治医へご相談ください。

【MRI検査を受けることができないかた】
（1）治療等により、下記の機器等を使用しているかた
　・心臓ペースメーカー
　・神経刺激装置（深部脳刺激装置など）
　・埋め込み式除細動器（ICD）
　・磁石式人工肛門
　・人工内耳（移植蝸牛刺激装置）
　・冠状動脈等に磁性体のステント挿入後2か月未満のかた
　・磁石式義眼、入れ歯、インプラント　

（2）妊娠中（16週未満）もしくは妊娠の可能性のあるかた

【MRI検査を受けられない可能性のあるかた】
（1）脳動脈瘤クリップやコイル等が埋め込まれているかた
（2）閉所恐怖症のかた
（3）金属片が目など体内にあるかた
（4）体内に金属や磁性体のあるかた
（5）入れ墨やアートメイクをしているかた

【3】助成承認書取得後に人間ドックの受診をキャンセルする場合

1．受診日の10日前までに医療機関と健康推進課へ電話で連絡してください。
（注釈）受診日10日前を過ぎてのキャンセルは、所定の取消料がかかりますのでご注意ください。

2. 下記ファイルをダウンロードし記入、お手元にある「国分寺市人間ドック等受診助成承認書」を添付のうえ、
　市役所2階健康推進課窓口までお持ちいただくか、下記までご郵送ください。

　〒185-8501 国分寺市泉町2-2-18 国分寺市役所2階 健康推進課

• 国分寺市人間ドック等受診助成変更・取消申請書 （PDF 56.9KB）

【4】注意事項

1. 年度とは4月から翌年3月までをいいます（令和7年度は令和7年4月1日から令和8年3月31日まで）。
2. 同じ検診または検査項目を同一年度内に2回以上受診することはできません。
3. 感染症対策を実施しています。感染症予防対策にご協力いただくとともに、発熱等の風邪症状がみられる場合は、
   受診をお控えください。ご理解ご協力のほど、よろしくお願いいたします。
4. 申込み等により収集した情報は、市の公簿にて内容の確認をする場合があります。
5. 助成承認に関する情報は、医療機関と共有する場合があります。