介護保険　負担限度額認定申請書

ページ番号　1004555　更新日　令和8年6月16日

申請書
番号	様式	記入見本
(1)	介護保険負担限度額認定申請書（令和7年度）（PDF 237.8 KB）	記入見本（PDF 317.3 KB）
(2)	介護保険負担限度額認定申請書（令和8年度）（PDF 286.3 KB）	記入見本（PDF 400.3 KB）

説明

　介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・地域密着型介護老人福祉施設および短期入所サービスを利用するかたで、食費・居住費（滞在費）の軽減を希望するかたはご利用ください。

　（注釈）令和8年7月31日までは令和7年度分もあわせてご提出ください。

　なお、当認定の対象となるかたの要件や申請に必要なもの等については、以下添付ファイルをご確認ください。

窓口

高齢福祉課

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

資産の申告についての預貯金通帳のコピー等

印刷サイズ

マイナンバーについて

マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご確認ください。

添付ファイル

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福祉部　高齢福祉課　介護給付係
電話番号：042-312-8638　ファクス番号：042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。