介護保険　住宅改修費支給申請書（償還払い用）

ページ番号　1004561　 更新日　 令和7年5月7日

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申請書

番号	様式	記入見本
(1)	住宅改修費支給申請書（償還払い用） （PDF 227.3 KB）	記入見本 （PDF 270.3 KB）
(2)	委任状参考様式(住宅改修用) （PDF 59.9 KB）	見本無し

説明

償還払いで住宅改修を行い代金を支払った後、住宅改修費の支給申請にご利用ください。
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。

（注意）住宅改修をする際は、事前に市へ届出が必要です。

住宅改修費支給申請書に記載する振込先口座の口座名義人が、住宅改修を受けた被保険者と異なる場合は委任状の提出が必要です。

窓口

高齢福祉課

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

(1)領収書原本
(2)工事着工前・着工後の日付入り写真

印刷サイズ

A4