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介護保険 高齢者送迎サービス利用申請書

ページ番号 1004567  更新日  平成29年5月19日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 高齢者送迎サービス利用申請書 (PDF 211.4KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 285.3KB)新しいウィンドウで開きます
説明

介護保険サービスの通所および施設入退所の際に、送迎サービスを希望される方はご利用ください。 

(注意)高齢者送迎サービスは国分寺市独自のサービスです。


窓口
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)

申請できるかた

居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、本人・家族(施設に入所する場合のみ)

申請に必要なもの

(1)高齢者送迎サービス利用現況届
(2)サービス提供票の写し

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。