【脱退手続】国分寺市国民健康保険被保険者資格異動届（郵送用）

ページ番号　1004490　 更新日　 令和7年4月8日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	【脱退手続】国分寺市国民健康保険被保険者資格脱退届（郵送用） （PDF 155.8KB）	記入見本 （PDF 323.2KB）
(2)	本人確認書類 （PDF 277.8KB）	見本無し

説明

職場の健康保険に加入したため、国分寺市国民健康保険の脱退手続が必要な方が、郵送にて届出を行う際にご利用ください。

窓口

健康部　保険年金課　国民健康保険係

申請できるかた

本人または同じ世帯の方

郵送先

〒185－8501　国分寺市泉町2-2-18
国分寺市役所保険年金課国民健康保険係　行

郵送に必要なもの

（1）【脱退手続】国分寺市国民健康保険被保険者資格脱退届（郵送用）
（2）国民健康保険被保険者証の原本
（3）職場の健康保険証（社会保険証・健康保険組合証等）のコピー

　（注釈）令和6年12月2日以降は、社会保険証のコピーが添付できない方は加入先の保険者から交付される資格確認書、資格情報のお知らせのコピー、またはマイナポータルの健康保険証画面を印刷したものを添付してください。

手数料

無料

印刷サイズ

A4