療養費支給申請

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	療養費支給申請書兼請求書 （PDF 45.9KB）	記入見本 （PDF 61.1KB）

説明

国民健康保険に加入しているかたが、マイナ保険証等を医療機関で提示できずに医療費の全額を支払った時や、医師が治療のため必要と認めたコルセット等（小児弱視等の治療用眼鏡、悪性腫瘍術後のリンパ浮腫治療用弾性着衣等含む）の治療用装具（補装具）を作製したときなどに、療養費として差額分を支給申請できます。

証明書の説明

申請書に必要書類を添付して郵送または保険年金課窓口でご申請ください。医療保険者及び審査機関での審査を経て、支給・不支給決定をします。

申請できるかた

医療費等を支払った際に国分寺市国民健康保険に加入している世帯の世帯主または世帯員（別世帯のかたが申請する場合には委任状が必要です）

1. 急病など、やむを得ない理由で、マイナ保険証などを利用せずに診療を受け、医療費を全額支払ったとき
2. 保険医の指示により、コルセットなどの治療用装具を義肢装具士等が作製し、保険医が装着確認を行ったとき

注　海外療養費、医師の同意を得てはり・きゅう・マッサージの施術を受けたときの療養費の支給申請は郵送では受け付けておりません。窓口にて、聞き取りをしながら申請書の確認をします。

申請に必要なもの

上記1の場合（一般診療）

• 療養費支給申請書
• 診療報酬明細書（原本）（注釈）診療報酬明細書記載要領により、医療機関、保険薬局が記入、もしくは発行したもの。詳しくは医療機関等にお尋ねください。
• 医療機関等へ支払った医療費の領収書
• 世帯主の振込口座のわかるもの（申請書に記入してあれば不要）

上記2の場合（補装具等申請）

• 療養費支給申請書
• 装具を必要とする保険医の意見書
• 装具作製所の領収書（明細付きで、義肢装具士の氏名が記載されているもの）
• 世帯主の振込口座のわかるもの（申請書に記入してあれば不要）

郵送先

〒185-8501　国分寺市泉町2-2-18　国分寺市健康部保険年金課　療養費担当あて

手数料

無料

印刷サイズ

A4