国民年金被保険者関係届書（申出書）

ページ番号　1023333　 更新日　 令和5年12月14日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	国民年金関係届書（申出書） （PDF 210.4KB）	記入見本 （PDF 340.6KB）
(2)	委任状 （PDF 46.9KB）	記入見本 （PDF 169.3KB）

説明

以下のいずれかに該当されるかたで、国民年金の届出の書類を提出する必要があります。

• 勤務先を退職したとき（厚生年金・共済組合などの資格を喪失したとき）
• 配偶者の退職などに伴い、扶養からはずれたとき
• 付加保険料を納付申出・納付辞退したいとき
• 基礎年金番号通知書を再発行したいとき
• （国民年金保険料を自身でお支払いしているかたのみ）出産に伴う保険料免除を希望するとき

（注釈）記入内容は事由によって異なりますので、見本も事由ごとに分かれています。ご覧になる際はご注意ください。

窓口

健康部　保険年金課　国民年金係

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日、年末年始を除く）

申請できるかた

　本人または同じ世帯のかた
　本人と別世帯のかたが申請する場合は委任状が必要になります。

申請に必要なもの

　手続き方法によって必要な書類は異なるので、細かく確認する場合には関連情報内のリンク先でご確認ください。

1. 国民年金被保険者関係届書（申出書）
2. 本人確認書類（運転免許証、パスポートなど）（写し）
3. 個人番号（マイナンバー）が確認できる書類（写し）
4. （申請者が本人でない場合）申請者の身分確認書類（運転免許証、パスポートなど）
5. （申請者が本人でなく、別世帯員の場合）委任状
6. （勤務先を退職、あるいは配偶者が退職した場合のみ）「資格喪失証明書」「離職票」「退職証明書」などの退職日か資格喪失日が明記されており、勤務先の社印などが押印されている書類（写し）
7. （収入が増えたことで扶養からはずれた場合のみ）「資格喪失証明書」などの扶養からはずれたことが分かる書類（写し）
8. （離婚によって扶養からはずれた場合のみ）「資格喪失証明書」や「戸籍謄本」などの離婚の事実を確認できる書類（写し）
9. （出産に伴う保険料免除を希望し、これから出産するかたのみ）母子健康手帳などの出産予定日が確認できる書類

（注釈）

　なお、届書内「A.被保険者」欄内「（1）個人番号」欄にマイナンバーではなく、基礎年金番号を記載する場合には「3.個人番号（マイナンバー）が確認できる書類（写し）」は不要となります。

郵送先

国分寺市役所　保険年金課　国民年金係

　〒185-8501　国分寺市戸倉1－6－1

日本年金機構　立川年金事務所

　〒190-8580　立川市錦町2－12－10

印刷サイズ

A4