限度額適用認定証等

ページ番号　1033578　 更新日　 令和7年4月8日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	限度額適用等認定証申請書 （PDF 119.9KB）	記入見本 （PDF 154.3KB）

説明

紙の保険証や資格確認書で受診するかたで高額な医療費が発生する場合に、紙の保険証等とあわせて医療機関窓口に提示することで、窓口支払いが自己負担限度額までになる証です。マイナンバーカードを保険証として利用できる医療機関や調剤薬局でマイナ保険証を利用すれば、この証の提示がなくても自己負担限度額までの支払いにできます。

窓口

市役所1階　保険年金課国民健康保険窓口

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

国分寺市国民健康保険加入世帯の世帯主または世帯員

（注釈）代理の方が申請する場合には委任状をお持ちください

申請に必要なもの

1. 国民健康保険限度額適用等認定申請書
2. 認定を希望するかたの身元確認ができる公的証明書（顔写真ありなら1点、なしなら2点）
3. 窓口に来たかたの身元確認ができる公的証明書（顔写真ありなら1点、なしなら2点）認定を希望する方と同一の場合には不要

郵送先

〒185-8501　国分寺市泉町2－2－18　国分寺市役所　保険年金課　国民健康保険係

郵送に必要なもの

申請書をダウンロードして印刷し、必要事項を記入のうえ、認定を希望するかたの身元確認ができる公的証明書（顔写真ありなら1点、なしなら2点）のコピーを添付して送付してください。代理の方が申請する場合には委任状も同封してください。担当課に書類が届き次第、認定証を送付いたします。

手数料

無料

印刷サイズ

A4